Сексуална дисфункция при жените

Много жени инициират или се съгласяват на сексуален контакт, защото желаят емоционална интимност или искат да подобрят здравето си, да потвърдят привлекателността си или да задоволят партньора си.

В установени връзки жената често няма сексуално желание, но веднага щом сексуалното желание предизвика вълнение и чувство на удоволствие (субективна активация), се появява и гениталното напрежение (физическа сексуална активация).

Желанието за сексуално удовлетворение, дори при липса на един или множество оргазми по време на полов акт, е физически и емоционално полезно за първоначалното възбуждане на жената. Сексуалният цикъл на жената е пряко повлиян от качеството на връзката ѝ с партньора. Сексуалното желание намалява с възрастта, но се увеличава с появата на нов партньор на всяка възраст.

Физиологията на женския сексуален отговор не е напълно изяснена, но е свързана с хормонални влияния и се регулира от централната нервна система, както и от субективната и физическа възбуда и оргазъм. Естрогените и андрогените също влияят на сексуалната възбуда. Производството на андрогени от яйчниците остава относително постоянно по време на постменопаузалния период, но производството на андрогени от надбъбречните жлези започва да намалява при жените след 40-годишна възраст; дали този спад в хормоналното производство играе роля в намаляването на сексуалното желание, интерес или сексуална възбуда, не е ясно. Андрогените вероятно действат както върху андрогенните рецептори, така и върху естрогенните рецептори (след вътреклетъчното превръщане на тестостерона в естрадиол).

Възбудата активира области на мозъка, участващи в когнитивните процеси, емоциите, възбудата и гениталното напрежение. В този процес участват невротрансмитери, действащи върху специфични рецептори; допамин, норепинефрин и серотонин са важни в този процес, въпреки че серотонинът, пролактинът и γ-аминомаслената киселина обикновено са сексуални инхибитори.

Гениталната възбуда е рефлекторна вегетативна реакция, която се проявява в рамките на първите секунди след еротичен стимул и причинява сексуално напрежение и овлажняване. Гладкомускулните клетки около съдовете на вулвата, клитора и вагиналните артериоли се разширяват, увеличавайки застоя на кръвта, и във влагалището се наблюдава транссудация на интерстициална течност от вагиналния епител (произвежда се овлажняване). Жените не винаги осъзнават застоя в гениталните органи и той може да се случи без субективна активация. С възрастта базалният генитален кръвен поток при жените намалява и напрежението в отговор на еротични стимули (напр. еротично видео) може да отсъства.

Оргазмът е пик на възбуда, характеризиращ се с контракции на тазовите мускули на всеки 0,8 секунди и бавен спад на сексуалната възбуда. Може да бъде засегнат тораколумбалният симпатиков изходен тракт, но оргазъмът е възможен дори след пълно прерязване на гръбначния мозък (например, при използване на вибратор за стимулиране на шийката на матката). Оргазмът освобождава пролактин, антидиуретичен хормон и окситоцин, причинявайки чувство на удовлетворение, релаксация или умора, които следват полов акт. Много жени обаче изпитват чувство на удовлетворение и релаксация, без да изпитват оргазъм.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Причини за сексуални разстройства при жените

Традиционното разграничение между психологически и физически причини е изкуствено; психологическият дистрес може да причини физиологични промени, а физическите промени могат да причинят стрес. Има няколко причини за разстройства, които водят до дисфункции, чиято етиология е неизвестна. Историческите и психологическите причини са тези, които пречат на психосексуалното развитие на жената. Например, минали негативни сексуални преживявания или други събития, които могат да доведат до намалено самочувствие, срам или вина. Емоционалното, физическото или сексуалното насилие в детството или юношеството може да научи децата да крият и управляват емоциите си (полезен защитен механизъм), но подобно потискане на изразяването на чувствата им може да доведе до затруднения при изразяването на сексуални чувства по-късно в живота. Травматични събития - ранната загуба на родител или друг любим човек - могат да блокират интимността със сексуален партньор поради страх от подобна загуба. Жените с разстройства на сексуалното желание (интерес) са склонни към тревожност, ниско самочувствие и нестабилност на настроението дори при липса на клинични разстройства. Жените с оргазмични разстройства често имат проблеми с поведението в несексуални ситуации. Подгрупата жени с диспареуния и вестибулит (вижте по-долу) има високо ниво на тревожност и страх от негативна оценка от другите.

Контекстуалните психологически причини са специфични за текущите обстоятелства на жената. Те включват негативни чувства или намалена привлекателност на сексуалния партньор (напр. поради промени в поведението на партньора в резултат на повишено внимание от страна на жените), несексуални източници на безпокойство или тревожност (напр. поради семейни проблеми, проблеми в работата, финансови проблеми, културни ограничения), тревоги, свързани с поверителна информация за нежелана бременност, полово предавани болести, липса на оргазъм, еректилна дисфункция у партньора. Медицинските причини, които водят до проблеми, са свързани със състояния, причиняващи умора или слабост, хиперпролактинемия, хипотиреоидизъм, атрофичен вагинит, двустранна оофоректомия при млади жени и психиатрични разстройства (напр. тревожност, депресия). Употребата на лекарства като селективни серотонинови инхибитори, бета-блокери и хормони е важна. Пероралните естрогени и пероралните контрацептиви повишават нивата на стероид-свързващия глобулин (SHBG) и намаляват количеството свободни андрогени, достъпни за свързване с тъканните рецептори. Антиандрогените (напр. спиронолактон и GnRH агонисти) могат да намалят сексуалното желание и сексуалната възбуда.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Класификация на сексуалните разстройства при жените

Съществуват следните основни категории сексуална дисфункция при жените: разстройство на желанието/интереса, разстройство на сексуалната възбуда и разстройство на оргазма. Разстройствата се диагностицират, когато симптомите на разстройството причиняват дискомфорт. Много жени не се притесняват от намалено или липсващо сексуално желание, интерес, възбуда или оргазъм. Почти всички жени със сексуална дисфункция имат повече от едно разстройство. Например, хроничната диспареуния често води до разстройства на желанието/интереса и възбудата; намалената генитална възбуда прави секса по-малко приятен и дори болезнен, намалявайки вероятността за оргазъм и понижавайки либидото. Диспареунията, дължаща се на намалено вагинално овлажняване, обаче може да се появи като изолиран симптом при жени с високи нива на желание/интерес и субективна възбуда.

Сексуалната дисфункция при жените може да бъде вродена или придобита; специфична за ситуацията или обща; умерена или тежка, в зависимост от степента на страдание и дистрес, изпитвани от пациента. Тези разстройства е вероятно да се открият при жени в хетеросексуални и хомосексуални връзки. По-малко се знае за хомосексуалните връзки, но за някои жени тези разстройства може да са проява на прехода към друга сексуална ориентация.

Нарушение на сексуалното желание/интерес - липса или намаляване на сексуалния интерес, желание, намаляване на сексуалните мисли, фантазии и липса на чувствително желание. Мотивациите за първоначална сексуална възбуда са недостатъчни или липсват. Нарушението на сексуалното желание е свързано с възрастта на жената, житейските обстоятелства и продължителността на връзката.

Разстройствата на сексуалната възбуда могат да бъдат категоризирани като субективни, комбинирани или генитални. Всички дефиниции са клинично базирани на различното разбиране на жената за нейния сексуален отговор на възбуда. При разстройствата на сексуалната възбуда има субективна възбуда в отговор на всякакъв вид сексуална възбуда (напр. целуване, танци, гледане на еротични видеоклипове, генитална стимулация). Няма отговор или е намален отговор в отговор на това, но жената е наясно с нормалната сексуална възбуда. При комбинираните разстройства на сексуалната възбуда субективната възбуда в отговор на всякакъв вид стимулация липсва или е намалена и жените не съобщават за това, защото не го осъзнават. При разстройствата на гениталната възбуда субективната възбуда в отговор на екстрагенитална стимулация (напр. еротични видеоклипове) е нормална; но субективната възбуда, осъзнаването на сексуалното напрежение и сексуалните усещания в отговор на генитална стимулация (включително полов акт) липсват или са намалени. Нарушенията в гениталната възбуда са често срещани при жени в постменопауза и често се описват като сексуална монотонност. Лабораторните изследвания потвърждават намалена генитална възбуда в отговор на сексуална стимулация при някои жени; при други жени - намалена сексуална чувствителност на подутите тъкани.

Оргазмичната дисфункция се характеризира с липса на оргазъм, намаляване на неговата интензивност или забележимо забавяне на оргазма в отговор на възбуда, въпреки високите нива на субективна възбуда.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диагностика на сексуални разстройства при жените

Диагнозата на сексуалната дисфункция и идентифицирането на причините за нея се основават на събиране на медицинска история на заболяването и общ преглед. Идеално е да се проучи медицинската история и на двамата партньори (поотделно или съвместно); първо се интервюира жената, за да се изяснят проблемите ѝ. Проблемните въпроси (напр. минали негативни сексуални преживявания, негативен сексуален образ), установени при първото посещение, могат да бъдат по-пълно идентифицирани при последващи посещения. Общият преглед е важен за определяне на причините за диспареуния; техниката на преглед може леко да се различава от тактиките, обикновено използвани в гинекологичната практика. Обяснението на пациентката как ще се проведе прегледът ѝ помага да се отпусне. Обяснението, че трябва да седи на стол и че гениталиите ѝ ще бъдат изследвани в огледала по време на прегледа, успокоява пациентката и ѝ дава чувство за контрол над ситуацията.

За диагностициране на гонорея и хламидия се извършва изследване на натривки от вагинален секрет, оцветяване по Грам, засяване върху хранителна среда или определяне на ДНК чрез сондажен метод. Като се вземат предвид данните от изследването, може да се постави диагноза: вулвит, вагинит или тазов възпалителен процес.

Нивата на половите хормони рядко се измерват, въпреки че намалените нива на естроген и тестостерон може да са важни за развитието на сексуална дисфункция. Изключение прави измерването на тестостерон, използвайки добре установени методи за мониторинг на терапията с тестостерон.

Компоненти на сексуалната история за оценка на сексуалната дисфункция при жените

Сфера	Специфични елементи
Медицинска история (анамнеза на живота и история на текущото заболяване)	Общо здравословно състояние (включително физическо здраве и настроение), употреба на наркотици, история на бременности, изход от бременности; полово предавани болести, контрацепция, безопасен секс
Взаимоотношения между партньори	Емоционална близост, доверие, уважение, привлекателност, общителност, лоялност; гняв, враждебност, негодувание; сексуална ориентация
Актуален сексуален контекст	Сексуална дисфункция у партньора, какво се случва в часовете преди опитите за сексуална активност, дали сексуалната активност е неадекватна за сексуална възбуда; незадоволителни сексуални отношения, несъгласие с партньора относно методите на сексуален контакт, ограничено лично пространство
Ефективни тригери за сексуално желание и възбуда	Книги, видеоклипове, срещи, прегръщане на партньори по време на танци, музика; физическа или нефизическа, генитална или несексуална стимулация
Механизми на инхибиране на сексуалната възбуда	Невропсихическа възбуда; негативен минал сексуален опит; ниско сексуално самочувствие; опасения относно последствията от контакта, включително загуба на контрол над ситуацията, нежелана бременност или безплодие; напрежение; умора; депресия
Оргазъм	Наличие или отсъствие; безпокойство относно липса на оргазъм или не; разлики в сексуалния отговор с партньора, поява на оргазъм по време на мастурбация
Резултат от сексуален контакт	Емоционално и физическо удовлетворение или неудовлетвореност
Локализация на диспареуния	Повърхностен (интроитален) или дълбок (вагинален)
Моменти на поява на диспареуния	По време на частично или пълно, дълбоко проникване на пениса, по време на триене, по време на еякулация или последващо уриниране след полов акт
Имидж (самочувствие)	Увереност в себе си, тялото си, гениталиите си, сексуалната си компетентност и желателност
История на развитието на заболяването	Взаимоотношения с почитатели и братя и сестри; травма; загуба на любим човек; емоционално, физическо или сексуално насилие; нарушено емоционално изразяване в резултат на детска травма; културни или религиозни ограничения
Минал сексуален опит	Секс, който е желан, насилствен, агресивен или комбинация от двете; приятна и позитивна сексуална практика, самостимулация.
Лични фактори	Способност за доверие, самоконтрол; потискане на гнева, което води до намаляване на сексуалните емоции; чувство за контрол, неразумно завишени желания, цели

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лечение на сексуални разстройства при жените

Лечението се провежда в съответствие с вида на нарушенията и техните причини. В случай на комбинация от симптоми се предписва комплексна терапия. Емпатията и разбирането на проблемите на пациента, търпеливото отношение и внимателното изследване могат да се превърнат в самостоятелен терапевтичен ефект. Тъй като предписването на селективни серотонинови инхибитори може да доведе до развитие на някои форми на сексуални разстройства, те могат да бъдат заменени с антидепресанти, които имат по-малко неблагоприятен ефект върху сексуалната функция. Могат да се препоръчат следните лекарства: бупропион, моклобемид, миртазапин, венлафаксин. За емпирично приложение могат да се препоръчат фосфодиестеразни инхибитори: силденафил, тадалафил, варденафил, но ефективността на тези лекарства не е доказана.

Сексуално желание (интерес) и субективни общи разстройства на сексуалната възбуда

Ако в отношенията между партньорите има фактори, които ограничават доверието, уважението, привлекателността и нарушават емоционалната интимност, тогава се препоръчва такава двойка да бъде прегледана от специалисти. Емоционалната интимност е основно условие за появата на сексуален отговор у жените и следователно тя трябва да се развива със или без професионална помощ. Пациентите могат да бъдат подпомогнати с информация за достатъчни и адекватни стимули; жените трябва да напомнят на партньорите си за необходимостта от емоционална, физическа несексуална и генитална стимулация. Препоръките за използване на по-силни еротични стимули и фантазии могат да помогнат за премахване на нарушението на вниманието; практическите препоръки за запазване на тайна и чувство за сигурност могат да помогнат при страхове от нежелана бременност или полово предавани болести, т.е. кои са инхибиторите на сексуалната възбуда. Ако пациентите имат психологически фактори на сексуални разстройства, може да се наложи психотерапия, въпреки че простото разбиране на важността на тези фактори може да е достатъчно, за да може жената да промени своите възгледи и поведение. Хормоналните нарушения изискват лечение. Примери за използвани лечения включват активни естрогени за атрофичен вулвовагинит и бромокриптин за хиперпролактинемия. Ползите и рисковете от допълнително лечение с тестостерон се изучават. При липса на междуличностни, контекстуални и дълбоко лични фактори, някои клиницисти могат допълнително да преглеждат жени пациентки със сексуална дисфункция и ендокринни нарушения (напр., използващи перорален метилтестостерон 1,5 mg веднъж дневно или трансдермален тестостерон 300 mcg дневно). Пациентки със следните ендокринни нарушения, причиняващи сексуална дисфункция, са подходящи за преглед: жени в постменопауза, получаващи естроген-заместителна терапия; жени на възраст 40–50 години с намалени нива на надбъбречни андрогени; жени със сексуална дисфункция, свързана с хирургично или медикаментозно индуцирана менопауза; пациенти с дисфункция на надбъбречните жлези и хипофизната жлеза. Внимателното последващо изследване е от голямо значение. В Европа синтетичният стероид тиболон се използва широко. Той има специфичен ефект върху естрогенните рецептори, прогестогена, проявява андрогенна активност и повишава сексуалната възбуда и вагиналната секреция. В ниски дози не стимулира ендометриума, не увеличава костната маса и няма естрогенен ефект върху липидите и липопротеините. Рискът от развитие на рак на гърдата при прием на тиболон се проучва в Съединените щати.

Може да се препоръча промяна на лекарството (напр. трансдермален естроген към перорален естроген или перорални контрацептиви, или перорални контрацептиви към бариерни методи).

Разстройства на сексуалната възбуда

В случай на естрогенен дефицит, в началото на лечението се предписват локални естрогени (или системни естрогени, ако има други симптоми на перименопаузалния период). Ако няма ефект по време на лечението с естрогени, се използват фосфодиестеразни инхибитори, но това помага само на пациенти с намалена вагинална секреция. Друг метод на лечение е предписването на клиторни приложения на 2% тестостеронов мехлем (0,2 ml разтвор във вазелин, приготвен в аптека).

Нарушение на оргазма

Препоръчват се техники за самостимулация. Използва се вибратор, поставен в областта на клитора; ако е необходимо, може да се използва едновременно комбинация от стимули (умствени, зрителни, тактилни, слухови, писмени). Психотерапията може да помогне на пациентите да разпознаят и да се справят със ситуацията в случаи на намален контрол върху нея, ниско самочувствие и намалено доверие в партньора. Инхибиторите на фосфодиестеразата могат да се използват емпирично при придобити оргазмични нарушения с увреждане на сноповете от автономни нервни влакна.