Изнасилване и полово предавани инфекции (ППИ)

От всички сексуални престъпления, изнасилването е използвано от феминистките като пример за мъжко господство и контрол над жените. Това стига до крайност, като се вярва, че изнасилването не е сексуално престъпление, а начин за подчиняване на жените в общество, доминирано от мъжете. Пример за това мислене е твърдението, че „всеки мъж е способен да изнасили“. До известна степен това мнение се подкрепя от използването на изнасилване по време на война. Това твърдение се подкрепя и от факта, че сексуалните изнасилвачи обикновено имат по-малко предишни присъди за сексуални престъпления, но по-високи нива на насилствени престъпления. Изследванията върху отношението на мъжете към изнасилването показват широко разпространени митове за изнасилването. Класификациите на сексуалните изнасилвачи не успяват да предоставят задоволително описание дори на по-голямата част от тях. Най-вероятно това се дължи на факта, че изнасилвачите се различават един от друг много повече, отколкото например педофилите или извършителите на кръвосмешение. От опростена гледна точка, сексуалните изнасилвачи могат грубо да бъдат разделени на такива, за които актът на изнасилване е част от система от сексуални фантазии, които в крайна сметка те прилагат, и такива, за които актът на изнасилване е акт на насилие срещу жена, а половият акт е крайна форма на унижение на жената и нейното подчинение на себе си.

Между 1973 и 1985 г. броят на изнасилванията, докладвани на полицията, се е увеличил с 30%. От 1986 г. до 1996 г. броят на докладваните изнасилвания на жени се е увеличавал ежегодно от 2288 на 6337 през 1997 г. Изнасилванията представляват 2% от всички докладвани насилствени престъпления на полицията, което от своя страна представлява 7% от всички докладвани престъпления.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Описание на случая

30-годишен мъж, който смятал, че е бил ощетен от жени в личния си живот, решил да им отмъсти, като ги изнасилил. Той извършил серия от изнасилвания на жени, които произволно избирал от улицата. Криел лицето си под маска и заплашвал жертвите с нож. След като извършил осем изнасилвания, бил арестуван и осъден. Осъден е на доживотен затвор. По време на лишаването си от свобода той успешно завършил програма за лечение на сексуални престъпници в рамките на затворническата система.

Млад мъж от 25 години си фантазирал как ще отвлече непозната жена от улицата, ще я връже и ще я изнасили. Той имал история с неприлични телефонни разговори. Мастурбирал, докато си фантазирал, и често шофирал в колата си с маска, въже и нож. Един ден видял жена, стояща сама на автобусна спирка, и се опитал да я отвлече с нож. Опитът му се провалил и той бил арестуван и обвинен в опит за отвличане. Въпреки че отричал сексуални мотиви за престъплението си, съдът, вземайки предвид миналото му и намерените у него предмети, установил, че е имал сексуален мотив. Осъден е на шест години затвор. В затвора е оценен за участие в програма за лечение на сексуални престъпници и му е извършена пенилна плетизмография. По време на теста той е бил шокиран от степента на собственото си възбуждане от образи на насилие и изнасилване. В резултат на това той успял съзнателно да приеме истинския мотив за престъплението си и успешно завършил програма за лечение на сексуални престъпници. След освобождаването му, той е бил помолен да продължи да участва в програма за лечение в общността, като условие за получаване на шофьорска книжка.

Тези две групи обаче представляват малцинство от сексуалните престъпници. През последните години така нареченото „изнасилване на среща“ придобива все по-голямо признание. 30%-ното увеличение на осъдителните присъди за изнасилване между 1973 и 1985 г. се дължи на увеличение на изнасилванията, извършени от лица, познати на жертвите, често в дома на жертвата. През същия период се наблюдава намаляване на „изнасилванията от непознати“ и груповите изнасилвания. Броят на престъпленията срещу деца и възрастни жени остава непроменен. Според проучване на Министерството на вътрешните работи от 1989 г., видимото увеличение на изнасилванията, извършени от приятели и роднини през този период, се дължи по-малко на увеличение на самото престъпление, отколкото на докладването на изнасилвания в полицията. Увеличението на докладването на изнасилвания се дължи на подобрените реакции на полицията и съда към жените, докладващи изнасилвания. От 1989 г. насам броят на изнасилванията се е увеличил със 170%, факт, който все още е отчасти свързан с докладването и регистрирането на тези престъпления в полицията.

Проучване на лишени от свобода сексуални престъпници установи, че тези, които преди това са били осъждани за сексуални престъпления, са по-склонни да станат серийни изнасилвачи или да извършват престъпления срещу непознати. Авторът класифицира извършителите на тези престъпления в четири групи:

1. Злоупотребяващите със сексуални престъпления лица са импулсивни и имат висок процент на сексуални престъпления в миналото си.
2. Сексуални насилници, които активно използват физическо насилие срещу жертвите си - тези лица често са серийни нарушители, използват насилие без причина и имат високо ниво на парафилии.
3. „Социализирани женомразци“, 20% от които са извършили сексуално мотивирани убийства. Престъпленията им най-често включват анален секс и физическо унижение на жертвите.
4. Несоциализирани сексуални хищници, които са по-склонни да имат поведенчески разстройства и агресия в детството. Те също така са по-склонни да бъдат серийни нарушители (втората група). Една трета от изнасилванията им са започнали като грабежи, а 42% са имали сексуална дисфункция по време на изнасилванията.

Особено тревожни са садистичните сексуални престъпници и съответно ролята на садистичните сексуални фантазии в техните престъпления. Грубин предполага, че при мъжете със садистични сексуални фантазии социалната и емоционалната изолация са предсказващи фактори за опит за тяхното реализиране. Той излага убедителен аргумент: в основата на тази изолация стои разстройство на емпатията. Разстройството на емпатията включва два компонента: разпознаване на чувствата на другите и емоционален отговор на това разпознаване. Разстройство в единия или и в двата компонента може да доведе до осъществяване на садистични сексуални фантазии. Етиологията на това разстройство може да бъде или органична, или основана на развитието.

Препоръките в тази статия са ограничени до откриването и лечението на полово предавани инфекции и състояния, често срещани при лечението на тези инфекции. Обхватът на записването на данни и събирането на съдебномедицински проби, лечението на потенциална бременност и лечението на травми са извън обхвата на това ръководство. При сексуално активни възрастни с предшестващи инфекции, откриването на полово предавани инфекции след изнасилване обикновено е по-важно за грижите за пациента и медицинското му управление, отколкото за съдебномедицински цели.

Трихомониазата, хламидията, гонореята и бактериалната вагиноза са най-често диагностицираните инфекции при жени след изнасилване. Тъй като тези инфекции са доста често срещани сред сексуално активните жени, откриването им след изнасилване не винаги означава, че са следствие от изнасилване. Хламидийните и гонококовите инфекции изискват специално внимание, тъй като могат да причинят възходяща инфекция. Освен това съществува възможност за инфекция с вирусен хепатит B, която може да бъде предотвратена чрез ваксинация след изнасилване.

[ 4 ], [ 5 ]

Изследване за полово предавани инфекции

[ 6 ], [ 7 ]

Първоначален преглед

Първоначалният преглед трябва да включва следните процедури:

• Култивиране за N. gonorrhoeae и C. trachomatis на проби, събрани от всички места на проникване или потенциални места на проникване.
• Ако не са налични културални тестове за хламидия, трябва да се извършат некултурални тестове, особено тестове за ДНК амплификация, които са приемлив заместител. Тестовете за ДНК амплификация имат предимството, че са високо чувствителни. При използване на некултурални тестове, положителният резултат трябва да се потвърди с втори тест, базиран на различен диагностичен принцип. ELISA и PIF не се препоръчват, тъй като тези тестове често дават фалшиво отрицателни, а понякога и фалшиво положителни резултати.
• Вземане на мокра проба и посявка за T. vaginalis. Ако има вагинално течение или миризма, мократа проба също трябва да се изследва за признаци на бактериална вагиноза или гъбична инфекция.
• Незабавно серумно изследване за HIV, HSV и сифилис (вижте Превенция, Риск от HIV инфекция и Последващо изследване 12 седмици след изнасилване).

Последващ преглед

Въпреки че често е трудно за жертва на изнасилване да се яви на лекар през първата седмица след изнасилването, подобна оценка е от съществено значение за (а) откриване на инфекция с полово предавани болести (ППБ), по време или след изнасилването; (б) осигуряване на имунизация срещу хепатит B, ако е посочено; и (в) осигуряване на пълно консултиране и лечение за други ППБ. Поради тези причини се препоръчва оценка и последващо наблюдение за жертвите на изнасилване.

[ 8 ]

Последващ преглед след изнасилване

Повторно изследване за полово предавани инфекции трябва да се направи 2 седмици след изнасилването. Тъй като полово предаваните патогени може да не са се размножили в достатъчен брой, за да дадат положителни лабораторни резултати при първоначалната оценка, повторни култури, мокри препарати и други тестове трябва да се направят 2 седмици по-късно, освен ако не е проведено профилактично лечение.

Серологични тестове за сифилис и ХИВ инфекция трябва да се извършат на 6, 12 и 24 седмици след изнасилването, ако първоначалните тестове са били отрицателни.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Превенция

Много експерти препоръчват рутинно профилактично лечение след изнасилване. Повечето пациенти вероятно биха се възползвали от това, тъй като проследяването на пациенти, които са били изнасилени, може да бъде трудно, а лечението или профилактиката могат да предпазят пациента от развитие на инфекция. Следните профилактични мерки са насочени срещу най-често срещаните микроорганизми:

• Ваксинацията срещу HBV след изнасилване (без употребата на HBVIG) би трябвало да осигури адекватна защита срещу HBV заболяване. Ваксинацията срещу хепатит B трябва да се приложи на жертвите на изнасилване по време на първия им преглед. Последващите дози ваксина трябва да се прилагат 1-2 и 4-6 месеца след първата доза.
• Антимикробна терапия: емпиричен режим за хламидия, гонорея, трихомониаза и бактериален вагиноз.

Препоръчителни схеми

Цефтриаксон 125 mg интрамускулно веднъж

Плюс метронидазол 2 g перорално веднъж

Плюс азитромицин 1 g перорално в еднократна доза

Или доксициклин 100 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

ЗАБЕЛЕЖКА: За пациенти, нуждаещи се от алтернативни схеми на лечение, моля, вижте съответните раздели на това ръководство за специфични инфекциозни агенти.

Ефективността на тези схеми за предотвратяване на гонорея, бактериална вагиноза или хламидия след изнасилване не е проучена. Лекарят може да посъветва пациента за възможните ползи, както и за възможната токсичност на препоръчаните лекарства, тъй като са възможни стомашно-чревни странични ефекти.

Други съображения за управление на пациентите

При първоначалния преглед и, ако е необходимо, при последващо наблюдение, пациентите трябва да бъдат консултирани относно следните въпроси:

• Симптоми на полово предавани болести и необходимостта от незабавно изследване при откриването им, и
• Въздържайте се от полов акт, докато не завършите курса на превантивно лечение.

Риск от заразяване с ХИВ

Въпреки че са съобщени случаи на сероконверсия на HIV антитела при лица, за които изнасилването е единственият известен рисков фактор, в повечето случаи рискът от заразяване с HIV от изнасилване е нисък. Средно, честотата на предаване на HIV от HIV-инфектиран човек по време на един сексуален контакт зависи от много фактори. Тези фактори могат да включват вида на сексуалния контакт (орален, вагинален, анален); наличието или отсъствието на орална, вагинална или анална травма; мястото на еякулация; и количеството на вируса в еякулата.

Пост-експозиционната профилактика със зидовудин (ZDV) намалява риска от HIV инфекция в малки проучвания на здравни работници, изложени на кръвта на HIV-инфектирани пациенти. В големи проспективни проучвания на бременни жени, лекувани със ZDV, директният защитен ефект на ZDV върху плода и/или бебето е бил намаление с две трети на честотата на перинатална HIV инфекция, независимо от терапевтичния ефект на лекарството върху майчиния вирусен добив (количество). Все още не е известно дали тези открития могат да бъдат обобщени за други ситуации на предаване на HIV, включително изнасилване.

В много случаи на изнасилване може да не е възможно своевременно да се определи ХИВ статусът на извършителя. Решението за прилагане на ПЕП може да зависи от естеството на изнасилването, наличната информация за степента на ХИВ риск в поведението на извършителя (употреба на инжекционни наркотици или крек, рисково сексуално поведение) и местната епидемиология на ХИВ/СПИН.

Ако е известно, че извършителят на изнасилване е ХИВ-инфектиран, изнасилването се счита за свързано със значителен риск от предаване на ХИВ (напр. вагинален или анален полов акт без презерватив) и пациентката се яви в рамките на 24 до 36 часа след изнасилването, трябва да се предложи антиретровирусна профилактика и да се предостави информация за неизвестната ефикасност и известната токсичност на антиретровирусните лекарства, използвани в тази ситуация. В други случаи лекарят трябва да обсъди спецификата на ситуацията с пациентката и да разработи индивидуално решение. Във всички случаи разговорът трябва да включва информация за:

• относно необходимостта от чест прием на лекарства,
• провеждане на контролни проучвания,
• при внимателно наблюдение за евентуални усложнения и
• относно необходимостта от незабавно започване на лечение.

Профилактичният режим трябва да бъде изготвен в съответствие с насоките за професионално излагане на лигавици.

Сексуално насилие над деца и изнасилване

Препоръките в това ръководство са ограничени до откриването и лечението на полово предавани болести. Психологическите грижи и правните аспекти на изнасилването или малтретирането на деца са важни, но не са във фокуса на това ръководство.

Откриването на полово предавани болести (ППБ) при деца след неонаталния период предполага сексуално насилие. Има обаче изключения; например, ректална или генитална хламидиална инфекция при малки деца може да се дължи на перинатална инфекция с C. trachomatis, която може да персистира при детето около 3 години. Освен това, генитални брадавици, бактериална вагиноза и генитални микоплазми са открити както при изнасилени, така и при неизнасилени деца. Има няколко пътя на инфекция с хепатит B при деца, като най-често срещаният е битов контакт с човек с хроничен хепатит B. Трябва да се има предвид сексуалното насилие, ако не се установи очевиден рисков фактор за инфекция. Ако единственото доказателство за изнасилване е изолирането на организми или наличието на антитела към ППБ, резултатите от тестовете трябва да бъдат потвърдени и интерпретирани с повишено внимание. За да се определи дали дете, на което е поставена диагноза полово предавана инфекция, е било сексуално малтретирано, детето трябва да бъде прегледано от лекар с опит в прегледа на деца, които са били изнасилени.

Изследване за полово предавани инфекции

Прегледът на деца, претърпели изнасилване или сексуално насилие, трябва да се извършва по начин, който причинява минимална травма на детето. Решението за преглед на дете за полово предавани болести (ППБ) се взема за всеки случай поотделно. Ситуациите, свързани с висок риск от инфекция с патогени на ППБ и задължителни показания за изследване, включват следното:

• Предполагаемият извършител на изнасилване е известен с това, че има полово предавана болест или е с висок риск от полово предавана болест (множество партньори, анамнеза за полово предавани болести)
• Детето има симптоми или признаци на полово предавана болест
• Висока честота на полово предавани болести (ППБ) в общността.

Други показатели, препоръчани от експертите, включват: а) доказателства за генитално или орално проникване или еякулация, б) наличие на полово предавани болести (ППБ) при братята и сестрите на детето или други деца или възрастни в дома. Ако детето има симптоми, признаци или доказателства за инфекция, която може да се предава по полов път, то трябва да бъде изследвано за други често срещани ППБ. Получаването на необходимите проби изисква умения от страна на медицинския специалист и трябва да се извърши по начин, който не причинява психологическа или физическа травма на детето. Клиничните прояви на някои ППБ при деца се различават от тези при възрастни. Прегледът и събирането на проби трябва да се извършват от медицински специалист, който има специално обучение и опит в провеждането на такива прегледи на деца, които са били изнасилени.

Основната цел на прегледа е да се получи потвърждение за наличието на инфекция у детето, която то може да е получило по полов път. Поради правните и психологическите последици от получаването на фалшиво положителни резултати обаче е необходимо да се използват тестове с висока специфичност. В такива ситуации използването на по-скъпи и отнемащи време тестове е оправдано.

Графикът за тестване зависи от историята на изнасилване или сексуално насилие. Ако е скорошно, концентрацията на инфекциозни агенти може да не е достатъчна, за да даде положителни резултати. При последващ преглед след 2 седмици детето трябва да бъде прегледано отново и да се вземат допълнителни проби. Още един преглед, по време на който се вземат серумни проби, е необходим приблизително 12 седмици по-късно; това е достатъчно време за развитие на антитела. Единичен тест може да е достатъчен, ако детето е било малтретирано за дълъг период от време или ако последният епизод на предполагаемо малтретиране се е случил известно време преди медицинския преглед.

По-долу са предоставени общи насоки за провеждане на прегледа. Времето и начинът на по-нататъшен контакт с пациента се определят индивидуално, като се вземат предвид психологическите и социалните условия. Проследяването може да се осъществи по-ефективно, ако са включени представители на съдебните органи и служители по закрила на детето.

[ 13 ]

Първоначален преглед и преглед след 2 седмици

Първоначалният преглед и, ако е необходимо, прегледът след 2 седмици трябва да се извършат, както следва:

Преглед на перианалната и оралната област за генитални брадавици и улцерозни лезии.

Култивиране на проби от фаринкса и ануса (при момчета и момичета), вагината (при момичета) и уретрата (при момчета) за N. gonorrhoeae. Цервикални проби не се препоръчват при момичета в предпубертетна възраст. При момчетата, ако има уретрален секрет, може да се използва проба от уретрален тампон вместо проба от интрауретрален тампон. За изолиране на N. gonorrhoeae трябва да се използват само стандартни хранителни среди. Всички изолати на N. gonorrhoeae трябва да бъдат идентифицирани чрез поне два метода, основани на различни принципи (напр. биохимично, серологично или ензимно откриване). Изолатите трябва да се запазват, тъй като може да се изискват допълнителни или повторни тестове.

Култивиране на проби от ануса (при момчета и момичета) и вагината (при момичета) за C. trachomatis. Има ограничена информация, че вероятността за изолиране на хламидия от уретрата при момчета в препубертетна възраст е ниска, така че трябва да се вземе уретрална проба, ако има секрет. Вземането на фарингеална проба за C. trachomatis не се препоръчва нито при момчета, нито при момичета, тъй като хламидиите рядко се откриват в тази област. Перинатално придобитата инфекция може да персистира при деца и системите за култивиране, използвани в някои лаборатории, не могат да разграничат C. trachomatis от C. pneumoniae.

За изолиране на C. trachomatis трябва да се използват само стандартни системи за култивиране. Всички изолати на C. trachomatis трябва да бъдат потвърдени чрез микроскопска идентификация на включени телца, използвайки моноклонални антитела срещу C. trachomatis. Изолатите трябва да се съхраняват. Тестовете за хламидия без култура не са достатъчно специфични, за да бъдат полезни за диагностика в ситуации на евентуално изнасилване или малтретиране на деца. Няма достатъчно данни за оценка на ефективността на тестовете за амплификация на ДНК при деца, които може да са били изнасилени, но тези тестове могат да бъдат алтернатива в ситуации, когато няма налична култура за хламидия.

Културални и мокри проби на вагинални тампони за T. vaginalis. Наличието на ключови клетки във влажни проби потвърждава бактериална вагиноза при деца с вагинално течение. Клиничното значение на откриването на ключови клетки или други индикаторни характеристики на бактериална вагиноза при липса на течение също не е ясно.

Получените серумни проби трябва да бъдат тествани незабавно и съхранявани за по-нататъшни сравнителни тестове, които може да са необходими, ако последващите серологични тестове са положителни. Ако са изминали повече от 8 седмици от последния епизод на сексуално насилие преди първоначалната оценка, серумът трябва да бъде тестван незабавно за антитела срещу полово предавани агенти (T. pallidum, HIV, HbsAg). Серологичното изследване трябва да се извършва за всеки случай поотделно (вижте Оценка 12 седмици след изнасилване). Съобщава се за антитела срещу HIV при деца, при които сексуалното насилие е било единственият рисков фактор за инфекция. Серологичното изследване на HIV при изнасилени деца трябва да се извърши в зависимост от вероятността от инфекция на извършителя(ите). Няма данни за ефикасността или безопасността на профилактиката след изнасилване при деца. Имунизацията срещу хепатит B трябва да се обмисли, ако анамнезата или серологичните изследвания показват, че тя не е била приложена своевременно (вижте Хепатит B).

Преглед 12 седмици след изнасилване

Препоръчва се провеждане на изследване приблизително 12 седмици след последния епизод, заподозрян в изнасилване, за да се открият антитела срещу патогени, тъй като този период от време е достатъчен за тяхното образуване. Препоръчват се серологични тестове за T. pallidum, HIV, HBsAg.

Разпространението на тези инфекции варира значително в различните общности и това влияе върху риска изнасилвачът да се зарази. Освен това, резултатите от HBsAg трябва да се тълкуват с повишено внимание, тъй като вирусът на хепатит B може да се предава както по полов, така и по несексуален път. Изборът на тест трябва да се прави за всеки случай поотделно.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Превантивно лечение

Има малко данни, които да определят риска от полово предавани болести при деца в резултат на изнасилване. Смята се, че в повечето случаи рискът не е много висок, въпреки че това не е добре документирано.

Рутинното профилактично лечение на деца, които са били изнасилени, не се препоръчва, тъй като рискът от възходяща инфекция при момичетата е по-нисък, отколкото при юношите или възрастните жени, и редовното наблюдение обикновено е достатъчно. Въпреки това, някои деца или техните родители и лица, полагащи грижи, може да имат повишени опасения относно полово предавани болести, дори когато медицинският специалист смята, че рискът е минимален. Предвид това, някои здравни заведения могат да обмислят профилактично лечение в тези случаи след вземане на проби.

Известие

Всички щати, окръг Колумбия, Пуерто Рико, Гуам, Вирджинските острови и Самоа имат закони, изискващи докладване на всички случаи на изнасилване на деца. Всеки щат може да има малко по-различни изисквания за докладване, но като цяло, ако има основателно подозрение за изнасилване, съответните органи трябва да бъдат уведомени. Здравните специалисти трябва да поддържат тесен контакт с местните агенции за закрила на детето и да са запознати с процедурите за докладване на изнасилване.