Изнасилвания и ППБ (полово предавани инфекции)

От всички престъпления от сексуално естество, изнасилването бе използвано от феминистите като пример за господство и диктатура на мъжете над жените. Тук се стига до крайната гледна точка, според която изнасилването не е сексуално престъпление, а начин за подчиняване на жените на общество, водено от мъже. Пример за такова мислене е изявлението "всеки човек може да изнасилва". До известна степен тази гледна точка се потвърждава от използването на изнасилване във военно време. В подкрепа на това твърдение е и фактът, че обикновено сексуалните изнасилвачи имат по-малко предишни присъди за престъпления от сексуален характер, но високи проценти за престъпления, включващи насилие. Изследванията на нагласите за изнасилване сред мъжете сочат широко разпространение на митове за изнасилване. Класификациите на сексуалните насилници не са успели да дадат задоволително описание на най-малко мнозинството от сексуалните насилници. Най-вероятно това се дължи на факта, че изнасилвачите се различават един от друг значително повече, отколкото например педофили или лица, които са извършили кръвосмешение. С опростени позиции сексуални хищници могат да бъдат разделени в тези, за които акта на изнасилването е част от сексуалните фантазии, и те в крайна сметка ще осъзнаят, и тези, за които акта на изнасилването е акт на насилие срещу жени и сексуален контакт е най- форма на унижение на жена и нейното подчинение на себе си.

Между 1973 и 1985 г. Броят на регистрираните с полицията изнасилвания се е увеличил с 30%. От 1986 г. До 1996 г. Броят на жените се е изнасилвал всяка година от 2 288 на 6 337 през 1997 г. Изнасилването представлява 2% от общия брой регистрирани от полицията насилнически престъпления, които на свой ред съставляват 7% от всички регистрирани престъпления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Описание на случая

30-годишен мъж, който се смяташе за пострадал от злоупотребата си с жени в личния му живот, реши да им отмъсти чрез изнасилване. Той извърши поредица изнасилвания на жени, избрани от него на улицата. В същото време той скри лицето си под маска и заплаши жертвите с нож. След като извърши осем изнасилвания, той беше арестуван и осъден. Той беше осъден на доживотен затвор. По време на лишаването от свобода той успешно завърши програма за лечение на сексуален извършител в системата на затворите.

Млад мъж на 25 години имаше фантазия да отвлече неизвестна жена от улицата, да я свърже и да изнасили. По-рано той вече имаше телефонни обаждания с неприлично съдържание. На фона на тези фантазии, той мастурбирал и често пътувал в колата си, покривал лицето си с маска и носел въже и нож. Един ден видя една самотна жена, която стоеше на автобусна спирка, и се опита да я отвлече, заплашвайки с нож. Неговият опит се провалил и той бил арестуван и обвинен в опит за отвличане. Въпреки че отрича сексуалните мотиви за своето престъпление, съдът, като взема предвид миналото си и намерените с него предмети, се опре на сексуални мотиви. Той бе осъден на шест години затвор. В затвора той е проверен за участие в програма за лечение на сексуални престъпници и в тази връзка е извършена плетизмография на пениса. По време на изпитанието той беше шокиран от степента на собственото си вълнение в образите на насилие и изнасилване. В резултат на това той е в състояние съзнателно да приеме истинския мотив на своето престъпление и успешно завърши програма за лечение на сексуални престъпници. След освобождаването му той бе помолен да продължи да участва в програма за лечение, базирана в общността, и това беше условие за придобиване на правата за управление на кола.

Описаните две групи обаче са малцинство от сексуални насилници. През последните години все повече се признава така нареченото "изнасилване" (изнасилване). 30% увеличение на присъди за изнасилване в периода между 1973 г. И 1985 г. Е свързано с увеличаване на броя на изнасилвания, извършени от лица, известни на жертвите, а често и в дома на жертвата. Същевременно се наблюдава намаляване на броя на "изнасилванията, извършени от непознати" и груповото изнасилване. Броят на престъпленията срещу деца и по-големи жени остана непроменен. Според проучване от страна на МВР от 1989 г. Очевидното нарастване на изнасилванията от приятели и роднини на жертвите през този период се дължи не толкова на нарастването на това престъпление, колкото и на изявлението за случаи на изнасилване пред полицията. Причините за увеличаването на регистрацията на изнасилването са свързани с подобряването на работата на полицията и съдилищата при жените, които съобщават за изнасилване. От 1989 г. Броят на изнасилванията се е увеличил със 170% и този факт все още се дължи отчасти на твърденията и регистрацията на тези престъпления в полицията.

Както показва проучването на затворниците за сексуални злоупотреби, сред осъдените по-рано за сексуални престъпления се увеличава възможността за серийни нарушители или извършване на престъпления срещу непознати. Авторът намалява субектите на тези престъпления в четири групи:

1. Сексуалните насилници, които злоупотребяват с психоактивни вещества, са импулсивни и имат високи нива на сексуални престъпления в миналото.
2. Сексуални злоупотреби, които активно използват физическо насилие срещу жертва - тези лица често са серийни нарушители, използват насилие без причина и между тях се увеличава парафилията.
3. "Социализирани мизогинисти", 20% от които са извършили сексуално насилие. Сред престъпленията, извършени от тях, анален секс и физическо насилие на жертвите са по-чести.
4. Неинициализирани сексуални злоупотреби, които са по-склонни да развият поведенчески разстройства и агресия в детството си. Също така е по-вероятно да бъдат сред серийните престъпници (втора група). Една трета от техните изнасилвания започнаха като грабежи и 42% от изнасилванията имаха сексуална дисфункция.

От особено значение са сексуалните насилници - садистите и съответно ролята на садистичните сексуални фантазии в престъпленията, които извършват. Грубин предполага, че при мъжете със садистични сексуални фантазии прогнозните фактори на опитите да ги прилагат са фактори на социална и емоционална изолация. Той прави убедителен аргумент: в сърцето на тази изолация се крие неудовлетворението от емпатия. Разстройството на емпатията включва два компонента: признаването на чувствата на другите и емоционалния отговор на това признание. Разстройството на единия или и на двата компонента може да доведе до реакция на садистични сексуални фантазии. Етиологията на това разстройство може да бъде както органична, така и свързана с развитието.

Препоръките, съдържащи се в тази статия, се ограничават само до идентифицирането и лечението на полово предавани инфекции, както и на условията, които се наблюдават често при лечението на случаите на тези инфекции. Покриването на регистрацията на получените данни и получаването на проби, предназначени за съдебномедицински преглед, управление на случаи на потенциална бременност, както и умствени и физически травми, е извън обхвата на настоящото ръководство. При сексуално активни възрастни със съществуваща инфекция, откриването на STD след изнасилване обикновено е по-важно за предоставяне на психологическа и медицинска помощ на пациенти, отколкото за съдебни цели.

Трихомониазата, хламидиите, гонореята и бактериалната вагиноза най-често се диагностицират при жени след изнасилване. Тъй като разпространението на тези инфекции е високо сред сексуално активните жени, тяхната идентификация след изнасилването не винаги означава, че те са резултат от изнасилване. Хламидиите и гонококовите инфекции изискват специално внимание, тъй като те могат да причинят инфекция нагоре. Освен това има възможност за инфекция с вирусен хепатит В, което може да бъде предотвратено чрез ваксинация след рапиране.

[9], [10]

Изследване на полово предавани инфекции

[11], [12]

Първичен преглед

Първичният преглед трябва да включва следните процедури:

• Културен преглед на проби от N. Gonorrhoeae и C. Trachomatis, събрани от всички места на проникване или местата на евентуално проникване.
• Ако не са налице тестове за култивиране за откриване на хламидии, необходими са некултурни тестове, особено тестове за ДНК амплификация, които служат като приемлив заместител. ДНК-амплификационните тестове имат предимства благодарение на тяхната висока чувствителност. Ако се използват некултурни тестове, положителният резултат от теста трябва да бъде потвърден чрез втори тест, основан на друг диагностичен принцип. IFA и UIF не се препоръчват, т.е. При използването на тези тестове често се получават фалшиво-отрицателни и понякога фалшиво положителни резултати.
• Приготвяне на тест за влажен препарат и култура на T. Vaginalis. Ако има вагинално отделяне или неприятна миризма, влажният препарат трябва също да бъде изследван за признаци на BV или инфекция, причинена от гъби подобни на дрожди.
• Непосредствени серумни тестове за HIV, HSV и сифилис (вж. Превенция, ХИВ-риск и последващо изследване 12 седмици след изнасилването).

Последващ преглед

Въпреки че често е много трудно за изнасиленото лице да се оплаче с оплакване в рамките на първата седмица след изнасилването, това изследване е от съществено значение за: а) откриване на инфекция с ППБ по време на или след изнасилване; б) за имунизация срещу хепатит В, ако е посочено; и в) пълно консултиране и лечение на други ППБ. Поради тези причини се препоръчва да бъдат разгледани и проследени жертвите на изнасилване.

[13], [14], [15]

Последващ преглед след изнасилване

Необходимо е да се повтори изследването за полово предавани инфекции 2 седмици след изнасилването. Тъй като изнасилване в капан в тялото на инфекциозни агенти не могат да се възпроизвеждат в достатъчни количества за производство на положителните резултати от лабораторни изследвания при първоначалния преглед, а след това след 2 седмици трябва да се повтарят културен изследвания, изучаване на мокра подготовка и други тестове, ако само не е имало превантивно лечение.

Серологичните тестове за сифилис и HIV инфекция трябва да се провеждат 6.12 и 24 седмици след изнасилването, ако първоначалните тестове са отрицателни.

[16], [17], [18], [19]

Предотвратяване

Много експерти препоръчват рутинно провеждане на превантивно лечение след изнасилване. Повечето пациенти вероятно ще се възползват от това, тъй като по-нататъшното проследяване на изнасилените пациенти може да бъде трудно и лечението или превенцията могат да осигурят на пациента възможна инфекция. Следните превантивни мерки са насочени срещу най-често срещаните микроорганизми:

• Ваксинирането срещу GB, проведено след изнасилване (без използването на GVIG), трябва да осигури адекватна защита срещу HBV. Ваксинацията срещу хепатит В трябва да се извършва при жертви на изнасилване по време на първия им преглед. Следващите дози от ваксината трябва да се дават 1-2 и 4-6 месеца след първата доза.
• Антимикробна терапия: емпирична схема за хламидии, гонорея, трихомониаза и BV.

Препоръчителни схеми

Ceftriaxone 125 mg IM веднъж

Плюс Метронидазол 2 g перорално веднъж

Плюс азитромицин 1 g перорално в единична доза

Или доксициклин 100 mg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни.

ЗАБЕЛЕЖКА: За пациенти, нуждаещи се от алтернативни схеми, вижте съответните раздели на това ръководство за специфични инфекциозни агенти.

Ефективността на тези схеми за предотвратяване на гонорея, бактериална вагиноза на хламидиоза след изнасилване не е проучена. Лекарят може да посъветва пациента за възможните ползи, както и за възможната токсичност на препоръчаните лекарства, тъй като са възможни странични ефекти от стомашно-чревния тракт.

Други наблюдения върху управлението на пациента

При първоначалния преглед и, ако е показано, по време на проследяването, пациентите трябва да бъдат консултирани по следните въпроси:

• Симптомите на ППБ и необходимостта от незабавно изследване, когато те бъдат открити, и
• Отказът от сексуални контакти, докато курсът на превантивното лечение приключи.

Рискът от придобиване на HIV инфекция

Въпреки факта, че се съобщава за сероконверсия на ХИВ антитела при лица, за които е известен само един рисков фактор - изнасилване, в повечето случаи рискът от придобиване на HIV по време на изнасилване е нисък. Средно честотата на предаване на ХИВ от заразен с ХИВ човек с единствен сексуален контакт зависи от много фактори. Тези фактори могат да включват вида сексуален контакт (орален, вагинален, анален); наличието или отсъствието на орална, вагинална или анална травма, мястото на еякулация и броя на вирусите в еякулата.

Предотвратяването на HIV зидовудин (HFA) след инфекция допринася за намаляване на риска от заразяване с ХИВ, както е показано в малки проучвания от здравни работници, които са имали трансдермален контакт с кръвта на HIV-инфектирани пациенти. В голяма проспективни проучвания при бременни жени, лекувани с зидовудин, пряко защитния ефект на зидовудин в плода и / или новороденото от гледна точка на намалял 2/3 пъти честотата на перинаталната предаването на ХИВ, независимо от това дали терапевтичен ефект на лекарството има върху реколтата от вирус (тя количество) в кръвта на майката. Все още не е известно дали тези констатации могат да се използват за други случаи на предаване на ХИВ, включително изнасилване.

В много случаи на изнасилване не е възможно да се определи ХИВ статусът на лице, което е извършило изнасилване своевременно. Решението да се проведе сонди могат да зависят от характера на изнасилването, наличната информация за степента на риска от ХИВ в поведението на извършителя (инжекционната употреба на наркотици или пляскане, рисково сексуално поведение) и местни данни от епидемиологични за ХИВ / СПИН.

Ако е известно, че човек е извършил изнасилване, заразени с ХИВ, се приема, че при такова изнасилване има значителен риск от заразяване с ХИВ (например, вагинален или анален секс без презерватив), и ако пациентът е помолила за помощ на 24-36 часа след изнасилване , трябва да се предложи антиретровирусна профилактика, както и информация за неизвестната ефикасност и известна токсичност на антиретровирусни лекарства, използвани в тази ситуация. В други случаи лекарят трябва да обсъди с пациента характеристиките на тази ситуация и да развие индивидуално решение. Във всички случаи дискусията трябва да включва информация:

• за необходимостта от чести медикаменти,
• провеждане на контролни изследвания,
• - внимателно наблюдение на възможните усложнения, и -
• за необходимостта от незабавно започване на лечение.

Трябва да се изготви превантивен режим в съответствие с насоките за производството на лигавиците.

Сексуален тормоз на деца и изнасилване

Препоръките, съдържащи се в това ръководство, се ограничават до идентифицирането и лечението на ППБ. Въпросите на психологическата помощ и правните аспекти на изнасилването или злоупотребата с деца са много важни, но не са целта на това ръководство.

Идентифицирането на причинителите на STD при деца след периода на новородени показва, че сексуалното насилие. Има обаче изключения; например, ректална или генитална хламидиална инфекция при малки деца може да се дължи на перинатална инфекция на C. Trachomatis, която може да продължи да съществува в тялото на детето в продължение на около 3 години. Освен това са открити генитални брадавици, бактериална вагиноза и генитална микоплазма при деца, изнасилвани и ненаранявани. Има няколко начина за инфекция с вирусен хепатит В при деца, най-често срещан е домашен контакт с човек, който има хроничен хепатит В. Трябва да се обмисли възможността за сексуално насилие, ако не бъде идентифициран очевиден рисков фактор за инфекцията. Ако единственото доказателство за изнасилване е изолирането на микроорганизми или наличието на антитела към причинителите на STD, резултатите от проучванията се нуждаят от потвърждение и внимателно тълкуване. За да се определи дали е имало сексуална принуда на деца, които имат инфекция, която може да бъде предадена по полов път, е необходимо съвместно разглеждане на детето с лекар с опит в извършването на изследване на изнасилвани деца.

Изследване на полово предавани инфекции

Проверката на деца, които са претърпели изнасилване или сексуален тормоз, трябва да се провежда по такъв начин, че да се сведе до минимум травмата на детето. Решението за изследване на дете за СПМ се взема във всеки отделен случай. Към ситуации, придружени от висок риск от заразяване със STD патогени и задължителни индикации за тестване, се включват следните:

• Известно е, че предполагаемото лице, което извърши изнасилване, има STD или има висок риск от предавани по полов път вируси (много партньори, история на СПИ)
• Детето има симптоми или признаци на ППБ
• Висока честота на ППБ в общността.

Други показатели, препоръчани от експертите, включват: а) признаци на генитално или перорално проникване или еякулация, б) наличие на ППБ в братята или сестрите на засегнатото дете или други деца или възрастни в дома. Ако детето има симптоми, признаци или доказателства за инфекция, която може да бъде предавана сексуално, тя трябва да бъде подложена на скрининг за други общи ППБ. Получаването на необходимите проби изисква медицинският работник да има определени умения и да се извършва така, че да не причинява на детето психологическа и физическа травма. Клиничните прояви на някои ППБ при деца се различават от тези на възрастните. Проучването и събирането на проби трябва да се извършва от медицински специалист, който има специално обучение и опит в извършването на подобни изследвания при изнасилвани деца.

Основната цел на проучването е да се получат доказателства за наличието на инфекция в детето, на която би могъл да се придобие полова предаване. Поради правните и психологически последици от получаването на фалшиво положителни резултати е необходимо да се използват тестове с висока специфичност. В такива ситуации е оправдано да се използват по-скъпи и отнемащи време тестове.

Схемата на проучването зависи от историята на изнасилването или сексуалния тормоз. Ако това се случи наскоро, концентрацията на инфекциозни агенти може да е недостатъчна, за да се получат положителни резултати. При последващо посещение след 2 седмици е необходимо детето да бъде прегледано отново и да бъдат получени допълнителни проби. Друго посещение, през което се вземат серумни проби, е необходимо приблизително след 12 седмици; това време е достатъчно за образуването на антитела. Едно изследване може да бъде ограничено, ако детето е било подложено на насилие за продължителен период от време или последният епизод, подозрителен за насилието, е станал известно време преди медицинския преглед.

По-долу са общите препоръки за проучването. Времето и начинът на по-нататъшен контакт с пациента се определят индивидуално, като се вземат предвид психологическите и социалните условия. Проследяването може да се извърши по-професионално, ако в него участват представители на съдебната власт и службите за закрила на детето.

[20], [21]

Първоначално изследване и преглед след 2 седмици

Първоначалното изследване и, ако е необходимо, прегледът след 2 седмици трябва да се извърши, както следва:

Инспекция, перианални и орални зони за наличие на генитални брадавици и улцерозни лезии. 

Културен преглед на проби от N. Gonorrhoeae, получени от фаринкса и ануса (при момчета и момичета), вагинален дебит при момичета, уретра при момчета. Не се препоръчва да се получават проби от шийката на матката при момичета в предпендираща възраст. При момчетата в присъствието на секрети от уретрата, вместо проба, получена с интрауретрален тампон, могат да се използват пробни образци. За да се изолира N. Gonorrhoeae, трябва да се използват само стандартни среди за култивиране. Всички получени изолати на N. Gonorrhoeae трябва да бъдат идентифицирани по най-малко два метода, базирани на различни принципи (например биохимично, серологично или патогенно откриване). Изолатите трябва да бъдат задържани, тъй като може да са необходими допълнителни или повторни тестове. 

Изследване на културата при екземпляри от C. Trachomatis, получени от ануса (при момчета и момичета) и вагинален дебит при момичета. Има ограничена информация, че вероятността за изолиране на хламидиите от уретрата при момчета преди пубертета е твърде ниска, така че трябва да се получи проба от уретрата, ако има секрети. Получаването на проби от фаринкса за изследване на C. Trachomatis не се препоръчва нито при момчета, нито при момичета, тъй като в тази област рядко се откриват хламидии. Има вероятност за устойчивост при децата при инфекция, придобита в перинаталния период, а системите за култивиране, които се използват в някои лаборатории, не позволяват разграничаване на C. Trachomatis от C. Pneumoniae. 

За да се изолира C. Trachomatis е необходимо да се използват само стандартни системи за култивиране. Всички получени C. Trachomatis изолати трябва да бъдат потвърдени чрез микроскопска идентификация на включенията, като се използват моноклонални антитела към C. Trachomatis. Изолатите трябва да бъдат запазени. Некултурните тестове за хламидиите не са достатъчно специфични, за да бъдат използвани за диагностициране при ситуации на евентуално изнасилване или злоупотреба с деца. Няма достатъчно данни за оценка на възможностите за тестове за ДНК амплификация за диагностициране при деца, които може да са били изнасилвани, но тези тестове могат да бъдат алтернатива в ситуации, при които не е възможно да се проведе диагностика на хламидиите в културата.

Проучване на културата и изследване на мокър препарат, получен с вагинален тампон на T. Vaginalis. Наличието на ключови клетки в мокрия препарат потвърждава наличието на бактериална вагиноза при деца с вагинален разряд. Клиничното значение на откриването на ключови клетки или други индикативни признаци на бактериална вагиноза в отсъствието на секрети също не е ясно. 

Получените серумни проби трябва незабавно да бъдат изследвани и съхранявани за допълнителен сравнителен анализ, който може да се изисква, ако резултатите от следващите серологични тестове са положителни. Ако са изминали повече от 8 седмици от последния епизод на сексуално насилие, серумът трябва незабавно да бъде изследван за антитела срещу полово предавани агенти (T. Pallidum, HIV, HbsAg). Серологичните прегледи трябва да се извършват, като се вземе предвид ситуацията във всеки отделен случай (вж. Изследване 12 седмици след изнасилването). Има съобщения за откриване на антитела срещу HIV при деца, чието сексуално насилие е единственият рисков фактор за инфекцията. Серологичните реакции на ХИВ при изнасилвани деца трябва да се извършват в зависимост от вероятността от инфекция на лицето (ите), извършило насилието. Няма данни за ефикасността или безопасността на превенцията при деца след изнасилване. Имунизацията срещу хепатит В трябва да се препоръчва, ако историята или серологичните находки предполагат, че не е извършена своевременно (вж. Хепатит В).

Изследване 12 седмици след изнасилването

Изследването около 12 седмици след последния подозрителен епизод на изнасилване се препоръчва за откриване на антитела срещу патогени, тъй като това време е достатъчно за тяхното образуване. Препоръчва се провеждането на серологични тестове за идентифициране на T. Pallidum, HIV, HBsAg.

Преобладаването на тези инфекции варира значително в различните общности и степента на риск от тази инфекция в злоупотреба зависи от това. В допълнение, резултатите от HBsAg трябва да се интерпретират внимателно, тъй като вирусът на хепатит В може да се предава едновременно сексуално и не сексуално. Изборът на теста трябва да се извърши в зависимост от конкретния случай.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Превантивно лечение

Има малко данни, за да се определи рискът от заразяване с STD при деца в резултат на изнасилване. Смята се, че в повечето случаи рискът не е твърде висок, въпреки че документните доказателства за тази разпоредба не са достатъчни.

Не се препоръчва широкомащабно профилактично лечение на изнасилвани деца, тъй като рискът от развитие на възходяща инфекция при момичета е по-нисък от този при юноши или възрастни жени и обикновено е достатъчно редовно наблюдение. Някои деца, родителите и лицата, които се грижат за тях обаче, може да са по-загрижени за предаваните по полов път заболявания, дори ако според здравния работник рискът е минимален. Предвид това обстоятелство, в някои лечебни заведения се счита, че е възможно да се проведе превантивно лечение в тези случаи след събирането на материала за изследването.

Известие

Във всички държави, окръг Колумбия, Пуерто Рико, Гуам, Вирджинските острови и Самоа има закон, с който искате да изпратите уведомление за всички случаи на дете изнасилване. Във всяка държава изискванията за регистрация могат да бъдат леко различни, но като общо правило, ако има достатъчно силни подозрения за изнасилване, е необходимо да се уведомят съответните служби. Медицинските работници трябва да поддържат тесен контакт с местните органи за закрила на детето и да познават правилата за регистриране на случаи на изнасилване.