ХИВ инфекция: идентифициране, първоначално лечение и насочване на пациенти с ХИВ инфекция към лечебни заведения

ХИВ инфекцията е заболяване, което прогресира от асимптоматична инфекция до СПИН като късна проява. Скоростта на прогресиране на заболяването варира. Времето между ХИВ инфекцията и развитието на СПИН може да варира от няколко месеца до 17 години (средно 10 години). Повечето възрастни и юноши, заразени с ХИВ, остават асимптоматични за значителен период от време, но вирусната репликация може да бъде открита при асимптоматични индивиди, като постепенно се увеличава с отслабването на имунната система. На практика всички ХИВ-инфектирани лица в крайна сметка ще развият СПИН; едно проучване установи, че 87% от ХИВ-инфектираните възрастни развиват СПИН в рамките на 17 години след инфекцията. Очакват се допълнителни случаи на СПИН при ХИВ-инфектирани лица, които остават асимптоматични за по-дълги периоди.

Повишената загриженост относно рисковото поведение както от страна на пациентите, така и от страна на здравните специалисти, доведе до повишени нива на тестване за ХИВ и по-ранно диагностициране на ХИВ инфекцията, често преди да се развият симптоми. Такова ранно откриване на ХИВ инфекцията е важно по няколко причини. Вече са налични лечения, които могат да забавят разрушаването на имунната система. Освен това, ХИВ-инфектираните лица, поради отслабената си имунна система, са изложени на повишен риск от заболявания като пневмоцистна пневмония, токсоплазмен енцефалит, дисеминиран комплекс Mycobacterium avium (MAC), туберкулоза (ТБ) и бактериална пневмония, състояния, за които има превантивни лечения. Поради ефектите си върху имунната система, ХИВ влияе върху диагностицирането, тестването, лечението и проследяването на много други заболявания и може да повлияе на ефективността на антимикробната терапия за някои полово предавани болести. И накрая, ранната диагностика на ХИВ позволява навременно консултиране и помага за предотвратяване на предаването на ХИВ на други хора.

Подходящото лечение на пациенти с ХИВ инфекция трябва да отчита сложните поведенчески, психосоциални и медицински аспекти на заболяването. Тъй като клиниките за полово предавани болести (ППБ) не лекуват пациенти с ХИВ инфекция, се препоръчва пациентите да бъдат насочени към специализирани здравни заведения за ХИВ-инфектирани. Клиниките за ППБ трябва да са запознати с наличните възможности за насочване на пациенти от различни групи от населението. При посещение в клиника за ППБ, ХИВ-инфектираният пациент трябва да бъде обучен за ХИВ инфекцията и различните налични възможности за лечение.

Предвид сложността на грижите и управлението на пациенти с ХИВ инфекция, в това ръководство не е предоставена подробна информация, особено относно медицинските грижи; тази информация може да бъде получена от други източници. Този раздел е предназначен предимно да предостави информация относно диагностичните тестове за ХИВ-1 и ХИВ-2, консултирането и подготовката на ХИВ-инфектирани пациенти за спецификата на бъдещото лечение на ХИВ. Предоставена е и информация за управлението на сексуалните партньори, тъй като това може и трябва да се извършва в клиники за полово предавани болести преди насочване към клиники за ХИВ. Разделът завършва с обсъждане на ХИВ инфекцията при бременни жени, кърмачета и деца.

Диагностично изследване за HIV-1 и HIV-2

ХИВ тестване трябва да се предлага на всички пациенти, които поради поведенческите си характеристики са изложени на риск от инфекция, включително тези, които търсят диагноза и лечение на ППИ. Консултирането преди и след теста е неразделна част от процеса на тестване и е описано в раздела „Консултиране на пациенти с ХИВ инфекция“.

ХИВ инфекцията най-често се диагностицира с помощта на тестове за антитела срещу ХИВ-1. Тестването за антитела започва с чувствителен скринингов тест, наречен ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA). Положителният скринингов тест трябва да бъде потвърден с допълнителен тест, като например Western имуноблот (WB) или имунофлуоресцентен анализ (IF). Ако положителният тест за антитела бъде потвърден с допълнителен тест, пациентът е заразен с ХИВ и е способен да зарази други. Антителата срещу ХИВ се откриват при поне 95% от пациентите в рамките на 3 месеца след заразяването. Въпреки че отрицателните резултати обикновено означават, че човекът не е заразен, тестовете за антитела не могат да изключат инфекцията, ако са изминали по-малко от 6 месеца от заразяването.

Разпространението на HIV-2 в Съединените щати е изключително ниско и CDC не препоръчва рутинно тестване за HIV-2 в никое здравно заведение, освен в кръвни центрове или когато е налична демографска или поведенческа информация за HIV-2 инфекцията. Лицата, изложени на риск от HIV-2 инфекция, включват тези, които са пътували от страни, където HIV-2 инфекцията е ендемична, или които имат сексуални партньори с тези, които са пътували от страни, където HIV-2 инфекцията е ендемична. Ендемична HIV-2 инфекция е съобщена в части от Западна Африка, а нарастващо разпространение е съобщено в Ангола, Франция, Мозамбик и Португалия. Освен това, тестването за HIV-2 трябва да се обмисли, когато има клинично съмнение или съмнение за HIV инфекция и тестът за HIV-1 антитела е отрицателен [12].

Като се има предвид, че антителата срещу HIV проникват през плацентарната бариера, тяхното наличие при деца под 18 месеца не е диагностичен критерий за HIV инфекция (вижте „Специални бележки: HIV инфекция при кърмачета и деца“).

Конкретните препоръки за диагностично изследване са следните:

• Преди тестване трябва да се получи информирано съгласие. Някои щати изискват писмено съгласие. (За обсъждане на консултирането преди и след теста вижте „Консултиране на пациенти с ХИВ инфекция“).
• Преди да се установи ХИВ инфекция, положителните тестове за скрининг на ХИВ антитела трябва да бъдат потвърдени чрез по-специфичен потвърдителен тест (WB или IF).
• Лицата, които са дали положителен тест за ХИВ антитела, трябва да преминат медицинска и психосоциална оценка и да се регистрират в съответните служби.

Синдром на остра ретровирусна инфекция

Здравните специалисти трябва да са нащрек за симптоми и признаци на остър ретровирусен синдром (ОРС), характеризиращ се с треска, неразположение, лимфаденопатия и обрив. Този синдром често се проявява през първите няколко седмици след HIV инфекцията, преди тестът за антитела да стане положителен. Подозрението за ОРС трябва да е повод за ДНК тестване за HIV. Последните данни показват, че започването на антиретровирусна терапия по това време може да намали тежестта на HIV усложненията и да повлияе на прогнозата. Ако тестът разкрие ОРС, лекарите трябва или да посъветват пациента да започне антиретровирусна терапия, или незабавно да го насочат за специализиран съвет. Оптималният антиретровирусен режим е неизвестен. Доказано е, че зидовудин намалява тежестта на HIV усложненията; въпреки това повечето експерти препоръчват два инхибитора на обратната транскриптаза и един протеазен инхибитор.

Консултиране на пациенти с ХИВ инфекция

Услугите, предоставящи психологическа и психосоциална подкрепа, са неразделна част от здравните заведения, обслужващи пациенти с ХИВ инфекция, и трябва да бъдат на разположение на мястото на пребиваване на пациента или където пациентът е насочен, когато е диагностициран с ХИВ инфекция. Пациентите обикновено изпитват емоционален стрес, когато за първи път научат за положителен резултат от теста за ХИВ, и са изправени пред следните основни проблеми с адаптацията:

• да осъзнаят възможността за съкращаване на продължителността на живота,
• адаптират се към промените в начина, по който другите хора се отнасят към тях поради заболяването, което имат,
• разработете стратегия за поддържане на физическото и психическото здраве и
• опитайте се да промените поведението си, за да предотвратите предаването на ХИВ.

Много пациенти се нуждаят и от помощ при репродуктивни проблеми, избор на здравни специалисти и застраховки, както и избягване на дискриминация на работното място и в семейството.

Прекъсването на предаването на ХИВ зависи изцяло от промените в поведението на лицата, изложени на риск от предаване или заразяване с инфекцията. Въпреки че някои проучвания върху вирусни култури показват, че антивирусната терапия намалява вирусната вирулентност, няма достатъчно клинични доказателства, за да се определи дали терапията може да намали предаването. Заразените лица, като потенциални източници на инфекция, трябва да получат максимално внимание и подкрепа при предприемане на стъпки за прекъсване на веригата на предаване и предотвратяване на заразяването на други. Целенасочена програма за промяна на поведението сред ХИВ-инфектираните лица, техните сексуални партньори или тези, с които споделят игли за инжектиране на наркотици, е важен компонент от настоящите усилия за превенция на СПИН.

По-долу са представени специфични препоръки за консултиране на ХИВ-инфектирани лица:

• Консултирането на лица с положителен тест за ХИВ антитела трябва да се предоставя от медицински специалист или специалисти, които са в състояние да обсъдят медицинските, психологическите и социалните последици от ХИВ инфекцията в общността или средата, към която е насочен пациентът.
• Подходяща социална и психологическа подкрепа трябва да бъде осигурена на мястото на пребиваване на пациента или в други институции, където е насочен пациентът, за да му се помогне да се справи с емоционалния стрес.
• Хората, които остават в риск от предаване на ХИВ, трябва да получат помощ, за да променят или спрат поведение, което може да зарази други.

Планиране на грижите и продължаване на психосоциалните услуги

Предоставянето на първични грижи за ХИВ варира в зависимост от местните ресурси и нужди. Доставчиците на първични грижи и доставчиците на здравни услуги в общността трябва да гарантират, че разполагат с достатъчно ресурси, за да се грижат за всеки пациент, и трябва да избягват фрагментирането на грижите, доколкото е възможно. Въпреки че е желателно ХИВ-инфектираните лица да получават грижи в едно заведение, ограниченият брой такива заведения често налага координация на обществените, клиничните и други здравни услуги, разположени на различни места. Доставчикът трябва да направи всичко възможно, за да избегне фрагментирането на грижите и дългите забавяния между диагностицирането на ХИВ инфекцията и медицинските и психосоциалните услуги.

Ако ХИВ инфекцията е новодиагностицирана, това не означава, че е придобита наскоро. Пациент, новодиагностициран с ХИВ инфекция, може да бъде във всеки стадий на заболяването. Следователно, медицинският специалист трябва да е нащрек за симптоми или признаци, които показват прогресия на ХИВ инфекцията, като например треска, загуба на тегло, диария, кашлица, задух и млечница в устната кухина. Наличието на някой от тези симптоми трябва да доведе до спешно насочване към здравно заведение, където пациентът може да получи грижи. Медицинският специалист трябва също да е нащрек за възможни признаци на тежък психологически дистрес и, ако е необходимо, да насочи пациента към подходящи услуги.

Персоналът на клиниките за полово предавани болести (ППБ) трябва да консултира ХИВ-инфектираните клиенти относно лечение, което може да се започне, ако е необходимо [11]. В неспешни ситуации първоначалното лечение на ХИВ-позитивни пациенти обикновено включва следните компоненти:

• Подробна медицинска история, включително сексуална история, включително евентуално изнасилване, история на ППИ и специфични симптоми или диагнози, предполагащи ХИВ.
• Физически преглед; при жените този преглед трябва да включва тазов преглед.
• За жени - изследване за N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Папаниколау тест (цитонамазка) и изследване на влажен вагинален секрет.
• Пълна кръвна картина, включително брой на тромбоцитите.
• Изследване за антитела срещу токсоплазма, определяне на маркери за вируса на хепатит B, серологично изследване за сифилис.
• Анализ на CD4+ Т-лимфоцити и определяне на HIV РНК в плазмата (т.е. количеството на HIV).
• Туберкулинова кожна проба (с помощта на PPD) по метода на Манту. Този тест трябва да се оцени след 48-72 часа; при HIV-инфектирани лица тестът се счита за положителен, когато размерът на папулата е 5 mm. Стойността на анергийния тест е спорна.
• Рентгенова снимка на гръдния кош.
• Цялостна психосоциална оценка, включително идентифициране на поведенчески фактори, показващи риск от предаване на ХИВ, и обяснение на необходимостта от получаване на информация за всички партньори, които трябва да бъдат уведомени за евентуална ХИВ инфекция.

При последващи посещения, когато са налични резултати от лабораторни и кожни тестове, може да се предложи антиретровирусна терапия, както и специфични лечения за намаляване на честотата на опортюнистични инфекции като пневмоцистна пневмония, токсоплазмозен енцефалит, дисеминирана MAC инфекция и туберкулоза. Ваксинация срещу хепатит B трябва да се предлага на пациенти, които са отрицателни за хепатит B, ваксинация срещу грип трябва да се предлага ежегодно и пневмококова ваксинация трябва да се прилага. За повече информация относно имунизацията на HIV-инфектирани пациенти вижте насоките на ACIP, „Употреба на ваксини и имуноглобулини при имунокомпрометирани лица“ [20].

По-долу са изброени специфични препоръки за планиране на медицински грижи и за предоставяне на психосоциална подкрепа:

• ХИВ-инфектираните лица трябва да бъдат насочени за подходящо наблюдение към специализирани институции, предоставящи грижи за ХИВ-инфекция.
• Здравните работници трябва да бъдат внимателни за психосоциални състояния, които изискват спешно внимание.
• Пациентите трябва да бъдат информирани за спецификата на последващите грижи.

Управление на сексуални и интравенозни наркозависими партньори

Когато се идентифицират партньори на ХИВ-инфектирани лица, терминът „партньор“ включва не само сексуални партньори, но и употребяващи наркотици, които споделят спринцовки и други инжекционни принадлежности. Обосновката за уведомяване на партньорите е, че ранната диагностика и лечение на ХИВ инфекцията могат да намалят честотата на ХИВ инфекцията и да насърчат промени в рисковото поведение. Уведомяването на партньорите за ХИВ инфекция трябва да се извършва поверително и ще зависи от доброволното сътрудничество на ХИВ-инфектирания пациент.

Могат да се използват две допълващи се тактики за уведомяване на сексуалните партньори: уведомяване на пациента и уведомяване на доставчика на здравни услуги. При уведомяването на пациента пациентът директно информира своите партньори, че са изложени на риск от ХИВ инфекция. При уведомяването на доставчика на здравни услуги обучен персонал идентифицира партньорите въз основа на имената, описанията и адресите, предоставени от пациента. При уведомяването на партньора пациентът остава напълно анонимен; самоличността на пациента не се разкрива на сексуалните партньори или на никого, с когото пациентът споделя игли за инжектиране на наркотици. В много щати здравните служби предоставят помощ, като осигуряват персонал за уведомяване на партньорите.

Резултатите от едно рандомизирано проучване потвърдиха, че уведомяването на партньора, който е доставчик на здравни услуги, е по-ефективно от уведомяването на партньора на пациента. В това проучване уведомяването на партньора, който е доставчик на здравни услуги, е било 50% ефективно в сравнение със 7% ефективно за пациентите. Има обаче малко доказателства, че уведомяването на партньора е довело до промяна в поведението, и много пациенти не са склонни да разкриват имената на партньорите си поради страх от дискриминация, разпад на връзката, загуба на доверието на партньора си и евентуално насилие.

Конкретните препоръки за уведомяване на партньорите са следните:

• ХИВ-инфектираните лица трябва да бъдат насърчавани да уведомяват партньорите си и да ги насочват за консултации и изследвания. Здравните работници трябва да им съдействат в този процес директно или като информират здравните отдели, които прилагат програми за уведомяване на партньорите.
• Ако пациентът откаже да уведоми партньорите си или не е сигурен, че партньорите му ще потърсят съвет от лекаря или персонала на здравното отделение, трябва да се използват конфиденциални процедури, за да се гарантира, че партньорите са уведомени.

Специални бележки

Бременност

Всички бременни жени трябва да бъдат посъветвани да се изследват за ХИВ възможно най-рано, за да се даде възможност за ранно започване на лечение за намаляване на перинаталното предаване на ХИВ и за осигуряване на здравни грижи за майката. ХИВ-инфектираните жени трябва да бъдат специално консултирани относно риска от перинатална инфекция. Настоящите данни показват, че 15-25% от бебетата, родени от ХИВ-инфектирани майки, са инфектирани с ХИВ, а вирусът може да се предаде и от инфектирана майка чрез кърмене. Вече е известно, че зидовудин (ZDV), прилаган на жената в края на бременността, по време на раждане и на бебето през първите 6 месеца от живота, намалява риска от предаване на ХИВ на бебето с приблизително 25% до 8%. Следователно, лечение със ZDV трябва да се предлага на всички ХИВ-инфектирани бременни жени. Бременността при ХИВ-инфектирани лица не увеличава майчината заболеваемост или смъртност. В Съединените щати ХИВ-инфектираните жени трябва да бъдат консултирани относно необходимостта да избягват кърменето на своите бебета.

Няма достатъчно информация относно безопасността на ZDV или други антиретровирусни средства, когато се използват в ранна бременност; въпреки това, въз основа на наличните проучвания, ZDV е показан за предотвратяване на перинатално предаване на HIV от майка на плод като част от режим, който включва перорален ZDV, започващ между 14 и 34 гестационна седмица, интравенозен ZDV по време на раждане и ZDV сироп, прилаган на новороденото след раждане. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. и Merck & Co., Inc., в сътрудничество със SOC, провеждат регистрация за оценка на зидовудин (ZDV), диданозин (ddl), индивар (IND), ламивудин (3TC), саквинавир (SAQ), ставудин (d4t) и залцитабин (ddC) по време на бременност. Жените, приемащи тези лекарства по време на бременност, трябва да бъдат регистрирани (регистър 1-800-722-9292, вътр. 38465). Няма достатъчно данни за оценка на риска от вродени дефекти от прилагането на ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC или ZDV, или комбинация от тях, при бременни жени и техните развиващи се фетуси.

Въпреки това, докладваните данни не показват увеличение на честотата на вродени дефекти при монотерапия със ZDV в сравнение с очакваната честота в общата популация. Освен това, няма характерни фетални дефекти, които биха указвали на закономерност.

Жените трябва да бъдат консултирани относно вземането на решения относно бременността си. Целта на консултирането е да се предостави на ХИВ-инфектираната жена актуална информация за вземане на решения, по начин, подобен на генетичното консултиране. Освен това на ХИВ-инфектираните жени, които желаят да избегнат бременност, трябва да се предложи консултация за контрацепция. Пренатални грижи и прекъсване на бременността трябва да бъдат на разположение в общността или в подходящи заведения, към които жената трябва да бъде насочена.

Бременността при ХИВ-инфектирани жени не е фактор, който увеличава майчината заболеваемост или смъртност.

ХИВ инфекция при кърмачета и деца

Диагнозата, клиничната картина и лечението на HIV инфекцията при кърмачета и малки деца се различават от тези при възрастни и юноши. Например, тъй като майчините HIV антитела преминават трансплацентарно към плода, се очаква плазмените тестове за HIV антитела да бъдат положителни както при неинфектирани, така и при инфектирани бебета, родени от серопозитивни майки. Потвърждаването на HIV инфекцията при кърмачета < 18 месеца трябва да се основава на наличието на HIV в кръв или тъкан чрез култура, ДНК тестване или откриване на антиген. Броят на CD4+ лимфоцитите е значително по-висок при кърмачета и деца < 5 години, отколкото при здрави възрастни, и трябва да се интерпретира съответно. Всички бебета, родени от HIV-инфектирани майки, трябва да започнат PCP профилактика на 4 до 6 седмична възраст и да я продължат, докато HIV инфекцията не бъде изключена. Препоръчват се и други промени в здравните практики, обслужващи кърмачета и деца; например, ваксинацията срещу полиомиелит с перорална жива ваксина трябва да се избягва, ако детето е инфектирано с HIV или е било в близък контакт с HIV-инфектирано лице. Лечението на кърмачета, деца и юноши, за които е известно или се подозира, че са заразени с ХИВ, изисква насочване към или тясно сътрудничество със специалисти, запознати с представянето и лечението на педиатрични пациенти с ХИВ инфекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]