ХИВ инфекция: идентификация, начално лечение и насочване на пациенти с HIV инфекция към здравни заведения

ХИВ инфекцията е заболяване, което прогресира от асимптоматични форми на СПИН като късна проява. Скоростта на прогресиране на заболяването е различна. Интервалът от време между ХИВ инфекцията и развитието на СПИН може да варира от няколко месеца до 17 години (средно 10 години). Повечето възрастни и юноши, заразени с ХИВ, нямат симптоми за доста дълъг период от време, но вирусната репликация може да бъде открита при асимптоматични индивиди, като постепенно се увеличава с отслабване на имунната система. Всъщност всички ХИВ-заразени хора в крайна сметка ще развият СПИН; едно проучване установи, че СПИН се развива при 87% от заразените с ХИВ инфекции в рамките на 17 години от инфекцията. Допълнителен брой случаи на СПИН се очаква при инфектирани с ХИВ индивиди, които имат заболяване, което е асимптомно за по-дълъг период от време.

Увеличаването на загриженост от страна на пациентите, така и здравни специалисти по отношение на рисковото поведение е увеличила честотата на тестуване за ХИВ и ранното диагностициране на ХИВ инфекция, често преди да се развият симптомите. Това ранно откриване на HIV инфекция е важно по някои причини. В момента има средства, които могат да забавят унищожаването на имунната система. В допълнение, HIV-заразени лица във връзка с отслабването на имунната система, има повишен риск от заболявания като пневмония, причинена от Pneumocystis каринии, токсоплазмоза енцефалит, дисеминирана комплекс инфекция, причинена от Mycobacterium авиум (MAC), туберкулоза (ТВ) и бактериална пневмония - условия, срещу които има средства за превенция. Поради ефект върху имунната система, HIV отразява резултатите от диагностика, скрининг, лечение и проследяване в много други заболявания, и може да повлияе на ефективността на protivomik-подробно лечение на някои полово предавани болести. И накрая, ранното диагностициране на ХИВ изисква навременна възможност да съветва и помага да се предотврати предаването на ХИВ на други хора.

Правилното управление на пациентите с ХИВ инфекция трябва да се извършва, като се вземат предвид множеството поведенчески, психосоциални и медицински аспекти на болестта. Тъй като клиниките със STD не лекуват пациенти с HIV инфекция, се препоръчва пациентите да бъдат насочвани към специализирани медицински заведения за заразени с ХИВ. STD клиниките трябва да са запознати със съществуващия избор на лечебни заведения, в които пациентите могат да бъдат изпращани от различни популации. Когато се посещава STD клиника, инфектиран с ХИВ пациент трябва да бъде обучен за HIV инфекцията и различните възможности за лечение.

Предвид сложността на грижите и управлението на пациенти с ХИВ инфекция, подробна информация, особено по отношение на медицинските грижи, не е представена в това ръководство; тази информация може да бъде получена от други източници. Този раздел е предназначен главно за предоставяне на информация за диагностични тестове за HIV-1 и HIV-2, консултиране и обучение на заразени с ХИВ пациенти за спецификата на предстоящата ХИВ терапия. Също така, се предоставя информация за управлението на сексуалните партньори, тъй като това може и трябва да се направи в клиники със STD, преди да бъдат изпратени в клиники за заразени с ХИВ. В края на раздела се разглеждат въпросите за ХИВ инфекцията при бременни жени, бебета и деца.

Диагностични тестове за HIV-1 и HIV-2

Тестването за ХИВ трябва да се предлага на всички пациенти, които поради своето поведение са изложени на риск от инфекция, включително и тези, на които е направена диагноза и лечение на ППБ. Консултацията преди и след тестването е неразделна част от процеса на тестване и е описана в раздела "Консултиране на пациенти с ХИВ инфекция".

Най-често диагностицирането на HIV инфекцията се извършва чрез тестове за антитела срещу HIV-1. Тестването на антитела започва с такъв чувствителен скринингов тест като ензимен имуноанализ (ELISA). Положителният резултат от скрининговия тест трябва да бъде потвърден чрез допълнителен тест, като например Западна имуноблотинг (WB) или Имунофлуоресценция (IF). Ако резултатът от теста на положителните антитела се потвърди с допълнителен тест, това показва, че пациентът е заразен с HIV и е способен да зарази други. Антителата срещу HIV се откриват при най-малко 95% от пациентите в рамките на 3 месеца след инфекцията. Въпреки че отрицателните резултати обикновено означават, че човек не е заразен, тестовете за антитела не могат да изключат инфекция, ако са изминали по-малко от 6 месеца след инфекцията.

Разпространението на ХИВ-2 в САЩ е изключително ниско, и за контрол на заболяванията не препоръчва рутинно тестване за ХИВ-2 във всички здравни заведения, с изключение на кръвните центрове, или когато има информация, свързана с демографското или поведенчески идентифицирането на инфекции, причинени от HIV-2. Рисковата група за инфекция с HIV-2 са хора, които идват от страни, в които разпространението на HIV-2 инфекция е епидемия, или сексуалните партньори на такива лица. В ендемична разпространението на ХИВ-2 инфекция беше отбелязано в някои области на Западна Африка, също отчетоха нарастване на разпространението на ХИВ-2 в Ангола, Франция, Мозамбик и Португалия. Освен това е необходимо да се извърши в случая на HIV-2 изпитване, където има клинични доказателства или подозрение за HIV-инфекция и тествани за антитела срещу HIV-1 дава негативни резултати [12].

Като се има предвид, че HIV антитела преминават плацентната бариера, тяхното присъствие в деца на възраст от 18 месеца не е диагностичен критерий на HIV инфекция (виж "Специални съображения: ХИВ инфекция в бебета и деца".).

Специалните препоръки за диагностични тестове са, както следва:

• Преди да бъде тествано, трябва да бъде получено информирано съгласие за поведението му. Някои държави изискват писмено съгласие. (За да обсъдите въпроси, свързани с консултирането преди и след тестването, вижте "Съвети за пациенти с ХИВ". 
• Преди да се установи наличието на HIV инфекция, положителните резултати от скринингови тестове за HIV антитела трябва да бъдат потвърдени чрез по-конкретен потвърдителен тест (или СБ или IF) 
• Лицата с положителни тестове за HIV антитела трябва да бъдат подложени на медицински и психосоциални изследвания и да се регистрират в съответните служби.

Остър синдром на ретровирусна инфекция

Медицинските работници трябва да внимават за появата на симптоми и признаци на синдром на остра ретровирусна инфекция, който се характеризира с повишена температура, неразположение, лимфаденопатия и кожен обрив. Този синдром често се проявява през първите няколко седмици след заразяването с ХИВ, преди резултатът от теста за антитела да е положителен. Подозрението на синдрома на остра ретровирусна инфекция трябва да бъде сигнал за ДНК диагностика за откриване на ХИВ. Последните данни показват, че инициирането на антиретровирусна терапия в този период може да намали тежестта на ХИВ усложненията и да повлияе на прогнозата на заболяването. Ако тестът разкрие синдром на остра ретровирусна инфекция, здравните работници трябва или да информират пациента за необходимостта от започване на антиретровирусна терапия, или спешно да го изпратят на специалист за консултация. Оптималният режим за антиретровирусно лечение понастоящем не е известен. За да се намали тежестта на усложненията на HIV инфекцията, зидовудин е показан, но повечето специалисти препоръчват да се използват два инхибитора на обратната транскриптаза и един протеазен инхибитор.

Консултиране на пациенти с ХИВ инфекция

Услуги, които предоставят психологическа и психосоциална подкрепа са неразделна част от здравните заведения, обслужващи пациенти с HIV инфекция, и трябва да бъдат на разположение на мястото на пребиваване или където и пациентът се изпраща, когато той е с диагноза ХИВ инфекция. Пациентите обикновено изпитват емоционален стрес, когато за първи път научат за положителните резултати от теста за ХИВ и се изправят пред предстоящото решение на основните проблеми, свързани с адаптацията:

• да осъзнаят възможността за намаляване на очакваната продължителност на живота,
• да се приспособят към промяната в отношението на други хора към тях поради болестта, която имат,
• - разработване на стратегия за поддържане на физическото и психическото здраве и
• се опитват да променят поведението си, за да предотвратят предаването на ХИВ.

Много пациенти също се нуждаят от помощ при решаване на репродуктивни проблеми, избор на здравни заведения и застраховки и предотвратяване на дискриминацията на работното място и в семейството.

Прекратяването на предаването на ХИВ зависи изцяло от промените в поведението на индивидите, които имат риск от предаване или придобиване на инфекция. Въпреки че някои изследвания върху вирусни култури потвърждават, че антивирусната терапия намалява вирулентността на вирусите, клиничните данни, за да се реши дали терапията може да намали възможността за предаване, не е достатъчна. Заразените хора, като потенциален източник на инфекция, трябва да получат максимално внимание и подкрепа при изпълнението на действия за прекъсване на веригата на предаване и за предотвратяване на инфекцията на други хора. Целева програма за промяна на поведението на инфектираните с ХИВ индивиди, техните сексуални партньори или тези, с които споделят едни и същи игли за инжектиране на наркотици, е важна част от настоящите усилия за превенция на СПИН.

Специфични препоръки за консултиране на заразени с ХИВ лица са представени по-долу:

• Застъпничеството за хора с положителни резултати от тестове за HIV антитела трябва да се извършва от служител или персонал от лечебни заведения, които могат да обсъждат медицинските, психологическите и социалните последици от ХИВ инфекцията в областта или в институциите, към които пациентът е насочен.
• Подходяща социална и психологическа подкрепа трябва да се предоставя на мястото на пребиваване или в други институции, където пациентът е насочен, за да му помогне да се справи с емоционалния стрес.
• Лицата, които са изложени на риск от предаване на ХИВ, трябва да получат помощ, за да променят или спрат поведението, при което други хора могат да бъдат заразени.

Планиране на грижи и продължаващи психо-социални грижи

Методите за предоставяне на първична грижа за ХИВ се различават в зависимост от местните ресурси и нужди. Доставчиците на първична помощ и персоналът на амбулаторните заведения трябва да са сигурни, че разполагат с достатъчно ресурси, за да помогнат на всеки пациент и трябва да избягват фрагментирането на тази помощ възможно най-много. Желателно е инфектираните с ХИВ лица да се грижат в една институция, но ограничен брой такива институции често изискват координация на амбулаторни, клинични и други здравни услуги, разположени на различни места. Здравният работник трябва да направи всичко възможно, за да избегне фрагментацията на грижите и дългите закъснения между диагнозата за заразяване с ХИВ и медицинските и психо-социалните услуги.

Ако наскоро бъде открита ХИВ инфекция, това не означава, че тя е била наскоро придобита. Пациентът, който е диагностициран за първи път с HIV инфекция, може да бъде на всеки етап от заболяването. Затова здравните специалисти трябва да бъдат бдителни по отношение на симптоми или признаци, които показват развитието на ХИВ инфекция, като треска, загуба на тегло, диария, кашлица, задух и кандидоза на устната кухина. Наличието на който и да е от тези симптоми трябва да бъде сигнал за неотложното насочване на пациента към медицинско оборудване, където ще му бъде подпомогнат. Фелдшер трябва да бъдат бдителни по отношение на възможните относителни признаци на тежки прояви на психологически стрес и, ако е необходимо, да се позове на пациента за необходимата услуга.

Клиничният персонал на STD трябва да съветва клиентите, заразени с ХИВ, относно лечението, което може да бъде инициирано, ако е необходимо [11]. В ситуации, при които пациентът не се нуждае от спешна помощ, първоначалното лечение на ХИВ-позитивни пациенти обикновено включва следните компоненти:

• Подробна история на заболяването, включително историята на сексуалния живот, включително евентуално изнасилване, анамнеза за STD и специфични симптоми или диагнози, които показват, че има ХИВ.
• Физическа проверка; при жените това изследване трябва да включва гинекологичен преглед.
• При жените, тестването за N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, Pap тест (Pap smear) и проучване за мокро вагинално секретиране.
• Клиничен кръвен брой, включително брой на тромбоцитите.
• Тестване на антитела срещу Toxoplasma, откриване на маркери за вируса на хепатит B, серологичен тест за сифилис.
• Изследване на броя на CD4 + T-лимфоцитите и откриването на плазмена HIV РНК (т.е. Количеството на HIV).
• Туберкулинови кожни изследвания (чрез PPD) чрез метода Mantoux. Този тест трябва да бъде оценен след 48-72 часа; при HIV-инфектирани индивиди, тестът се счита за положителен за размер на папулата 5 mm. Стойността на теста за енергия е противоречива.
• Радиография на гръдния кош.
• Внимателна психосоциална експертиза, включваща извличане на поведенчески фактори, които са показателни за риска от предаване на ХИВ и обяснение на необходимостта от получаване на информация за всички партньори, които трябва да бъдат уведомени за вероятна ХИВ инфекция.

В следващите посещения при вече получени резултатите от лабораторните тестове и кожни тестове, пациентът може да бъде предложена антиретровирусна терапия, както и специфично лечение, насочени към намаляване на честотата на заболявания, причинени от опортюнистични патогени като kakpnev-motsistnaya пневмония, токсоплазмоза енцефалит, дисеминирана MAC инфекция и туберкулоза. Ваксинирането срещу хепатит В трябва да бъде предложена на пациенти, които не са намерили маркери за хепатит В, ваксинация срещу грип трябва да се предложат на годишна база, както и protivopnevmokokkovaya ваксинация трябва да се извърши. За повече информация за имунизация на HIV-инфектирани пациенти, вижте препоръките ACIP "Използване на ваксини и имуноглобулини при пациенти с увредена имунна активност" [20].

Специалните препоръки за планиране на медицинска помощ и за осигуряване на психосоциална подкрепа са изброени по-долу:

• Заразените с ХИВ лица трябва да бъдат изпратени за подходящ мониторинг на специализирани агенции, предоставящи грижи за ХИВ. 
• Здравните работници трябва да бъдат предпазливи от психосоциалните условия, които изискват спешно внимание. 
• Пациентите трябва да бъдат информирани за характеристиките на последващите действия. 

Управление на сексуални партньори и партньори при употребата на интравенозни лекарства

Когато се идентифицират партньори на хора, заразени с ХИВ, терминът "партньор" включва не само сексуални партньори, но и зависими от UVN, които използват спринцовки и друго инжекционно оборудване. Обосновката на уведомяващите партньори е, че ранната диагностика и лечението на ХИВ инфекцията може да намали заболеваемостта и да допринесе за променящото се поведение при риска. Уведомяването на партньорите за ХИВ инфекцията трябва да се извършва поверително и ще зависи от доброволното сътрудничество на заразения с ХИВ пациент.

За да се уведомят сексуалните партньори, могат да се използват две допълнителни тактики: уведомяване от пациента и уведомяване от медицинския служител. В първия случай пациентът информира директно своите партньори, че са изложени на риск от заразяване с ХИВ. Когато се уведомят от здравен специалист, специално обучен персонал идентифицира партньорите въз основа на имената, описанията и адресите, предоставени от пациента. При уведомяване на партньорите пациентът остава напълно анонимен; неговото име не се съобщава на сексуалните партньори или на тези, с които той използва същите игли за инжектиране на наркотици. В много държави здравните органи предоставят подходяща помощ, като осигуряват персонал за уведомяване на партньорите.

Резултатите от едно рандомизирано проучване потвърждават, че тактиката на уведомяване на партньорите от медицинските специалисти е по-ефективна от тактиката за уведомяване на партньорите от самия пациент. В това проучване ефективността на уведомяващите партньори от здравен работник е 50% от партньорите, а пациентът - само 7%. Има обаче малко доказателства, че поведенческата промяна е резултат от уведомяване на партньорите и много пациенти не са склонни да съобщават имената на партньорите си поради страх от дискриминация, разкъсване на отношенията и загуба на доверие на партньорите си и евентуално насилие.

Специфичните препоръки за уведомяващите партньори са, както следва:

• Необходимо е да се насърчават заразените с ХИВ лица да уведомяват партньорите си и да ги изпращат за консултиране и преглед. Медицинските работници трябва да им помагат в този процес или директно, или като информират здравните служби, изпълняващи програми, за уведомяване на партньорите. 
• Ако пациентът откаже да уведоми своите партньори или ако не е сигурен, че партньорите им ще се обърнат към лекар или здравен персонал, трябва да се използват поверителни процедури, за да се гарантира, че партньорите са уведомени. 

Специални забележки

Бременност

Всички бременни жени трябва да бъдат препоръчани да бъдат тествани за ХИВ възможно най-рано. Това е необходимо за ранното започване на лечение, насочено към намаляване на вероятността от предаване на перинатално ХИВ, както и медицинско обслужване на майката. HIV-инфектираните жени трябва да бъдат специално информирани за риска от перинатална инфекция. Текущите данни показват, че 15-25% от децата, родени от заразени с ХИВ майки, са заразени с ХИВ, а вирусът може да се предава и от заразена майка по време на хранене. Понастоящем е известно, че зидовудин (ZDV), даден на жена в края на бременността, по време на раждането и през първите 6 месеца от живота, намалява риска от предаване на ХИВ на бебе от около 25% до 8%. Следователно, лечението с HFA трябва да се предлага на всички заразени с ХИВ бременни жени. Бременността на хората, заразени с ХИВ, не води до повишаване на майчинската заболеваемост или смъртност. В САЩ HIV-инфектираните жени трябва да бъдат консултирани относно необходимостта от спиране на кърменето на техните деца.

Няма достатъчно информация за безопасността на HFA или други антиретровирусни лекарства, когато се използват в ранните етапи на бременността; Въпреки това, въз основа на проучванията, HFA показан за профилактика на перинатална предаването на ХИВ от майка на плода, като част от схеми на лечение, включително и орален HFA, вариращи между 14 и 34 гестационна седмица в / в HFA по време на доставка и дестинация сироп HFA новородено след раждането. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co., и Merck & Co., Inc., в сътрудничество с регистрация CAS се провежда за оценяване на зидовудин (зидовудин), диданозин (DDL), indivara ( на IND), ламивудин (ZTS), саквинавир (SAQ), ставудин (d4T) и залцитабин (на DDC) по време на бременност. Жените, които получават тези лекарства по време на бременност, трябва да бъдат регистрирани (регистър 1-800-722-9292, версия 38465). Натрупаните няма достатъчно данни, за да бъдат в състояние да оцени степента на риска от вродени дефекти в резултат на DDL назначаването, IDV, видеонаблюдение, SAQ, d4T, DDC или зидовудин, или комбинация от тях, за бременни жени и техните развитието на плода.

Записаните данни обаче не показват увеличение на броя на вродените малформации с монотерапия с HFA в сравнение с очакваното ниво на популацията като цяло. Освен това няма характерни дефекти на плода, които биха могли да показват наличието на редовност.

Жените трябва да се консултират, за да вземат решение за тяхната бременност. Целта на консултирането е да се осигури на заразената с ХИВ жена актуална информация за вземане на решения по принцип, подобен на генетично консултиране. Освен това жените, заразени с ХИВ, които искат да избегнат бременност, трябва да получат консултации за контрацепция. Пренатално наблюдение и прекратяване на бременността трябва да бъдат на разположение на мястото на пребиваване или в съответните институции, където трябва да бъде насочена жената.

Бременността при заразени с ХИВ жени не е фактор, допринасящ за увеличаване на майчинската заболеваемост или смъртност.

ХИВ инфекция при кърмачета и деца

Диагностиката, клиниката и управлението на случаите на ХИВ инфекция при кърмачета и малки деца се различават от тези при възрастни и юноши. Например, тъй като прехвърлянето на трансплацентарен на майчините антитела срещу HIV на плода, се приема, че тестовете за HIV антитела в кръвната плазма са положителни както неинфектирани и инфектирани бебета, родени от майки серопозитивни. Потвърждаването на HIV инфекцията при кърмачета <18 месеца трябва да се основава на наличието на HIV в кръвта или тъканите в метода на култивиране, ДНК диагностика или откриване на антигени. Броят на CD4 + лимфоцитите е значително по-висок при кърмачета и деца под 5-годишна възраст, отколкото при здрави възрастни, което трябва да се интерпретира съответно. Всички деца, родени от заразени с ХИВ майки, трябва да започнат превенцията на ПКП на възраст 4-6 седмици и да я продължат, преди да бъдат изключени от ХИВ инфекция. Други промени се препоръчват в дейностите на лечебните заведения, обслужващи бебета и деца; например, ваксинацията срещу полиомиелит с орална жива ваксина трябва да се избягва, ако детето е заразено с ХИВ или в близък контакт с заразеното с ХИВ лице. Поддържане на бебета, деца и юноши, които са известни или заподозрени ХИВ инфекция изисква сезиране на специалисти, които са запознати с прояви на заболяването и лечението на педиатрични пациенти с ХИВ инфекция или тясно сътрудничество с тях.

[1], [2], [3], [4], [5],