Скринингът за колоректален рак може да намали смъртността с повече от 40%

Редовният скрининг за колоректален рак, използващ тест за окултна кръв из изпражненията, може да донесе значително по-големи ползи, отколкото предполагат конвенционалните оценки на ефективността на програмите. Това е заключението, до което стигнаха изследователи от Каролински институт и университета Умео. В нов анализ, публикуван на 20 август 2026 г. в JAMA Network Open, поканите за скрининг, базиран на населението, са свързани с 26% намаление на смъртността от колоректален рак, докато действителното участие е свързано с намаление от приблизително 43%.

Проучването е обхванало 376 511 жители на региона Стокхолм-Готланд в Швеция и е включвало проследяване до 14 години. Участниците са принадлежали към възрастови групи, на които е било предложено изследване за окултна кръв във фекалиите като част от поетапно изпълнение на програмата. Ако резултатът е бил положителен, те са били насочвани за колоноскопия за откриване на рак или предракови аденоми.

Ключовата характеристика на новото проучване се крие не толкова в разработването на нова технология за скрининг, колкото в необичайния начин, по който то анализира съществуваща програма. Авторите демонстрираха, че традиционното сравнение „поканена срещу контролна група“ може значително да подцени истинската ефективност на скрининга: някои поканени участници всъщност не се подлагат на тестване, докато някои хора в контролната група по-късно получават скрининг. Такива преходи между групите постепенно размиват разликата между тях.

След статистическо коригиране за тези отклонения, коефициентът на смъртност от колоректален рак е 0,74 за поканите за скрининг и 0,57 за действителното участие. Преведено на по-разбираем език, това съответства на относително намаление на смъртността съответно с приблизително 26% и 43%. Авторите смятат, че тези резултати предоставят допълнителна подкрепа не само за създаването на организирани програми за скрининг, но и за активно увеличаване на участието на обществеността в тях.

Изследвания в числа

Индикатор	Резултат
Общ брой участници	376 511
Скрининг група	203 692 души
Контролна група	172 819 души
Възраст на целевата група	60-69 години
Максимално наблюдение	14 години
Смъртни случаи от колоректален рак в скрининговата група	856
В контролната група	812
Коефициент на смъртност след корекция за покана	0,74
Относително намаляване на смъртността при покана	26%
Съотношение на смъртността сред участниците	0,57
Относително намаление на смъртността сред участниците	43%

[1]

Как един прост тест за изпражнения може да помогне за откриването на рак

Колоректалният рак се развива в дебелото черво или ректума и често не причинява практически никакви симптоми в ранните си стадии. Някои тумори и големи предракови полипи периодично изпускат малки количества кръв, невидими с просто око. Откриването на тази окултна кръв е основата за широко използвани неинвазивни скринингови методи.

Има два основни вида тези тестове. По-старият гваяков тест открива хем, компонент на хемоглобина, чрез химическа реакция. По-модерният имунохимичен тест използва антитела към човешки хемоглобин. Последният не изисква някои от диетичните ограничения, свързани с по-старата технология, и като цяло е по-чувствителен към кървене от долната част на червата.

Важно е да се разбере, че положителният тест за изпражнения не е диагноза рак. Кръв може да се появи по различни причини, включително полипи и други състояния. Положителният резултат изисква колоноскопия, която позволява директно изследване на дебелото черво, биопсия и отстраняване на потенциално опасни полипи. Следователно, програмата работи като последователност „тест → колоноскопия, ако е необходимо“, а не като самостоятелна диагностика в домашни условия.

Скринингът има два потенциални механизма за намаляване на смъртността. Първо, съществуващият рак може да бъде открит по-рано, когато вероятността за успешно лечение е по-висока. Второ, аденомите – нарастващи лезии, които в противен случай биха се развили в злокачествени заболявания – могат да бъдат отстранени по време на последващи колоноскопии. По този начин някои програми едновременно осигуряват ранна диагностика и първична превенция.

Как работи скринингът?

Етап	Какво се случва
1. Покана	На човек без симптоми се предлага скрининг.
2. Домашен тест	Взема се малка проба от изпражненията
3. Анализ	Открита е скрита кръв
4. Отрицателен резултат	Скринингът се повтаря през препоръчителния интервал.
5. Положителен резултат	Насрочена е колоноскопия
6. Колоноскопия	Те търсят рак и предракови полипи.
7. Премахване на полипа	Може да предотврати развитието на някои бъдещи тумори
8. Ранно откриване на рак	Увеличава шансовете за навременно лечение

[2]

Как беше организирана шведската програма

Програмата в региона Стокхолм-Готланд започна през 2008 г. и обхвана мъже и жени на възраст 60-69 години. Първоначално се използваше тест за окултна кръв във изпражненията на базата на гваякова киселина, който се предлагаше на всеки две години. Ако тестът беше положителен, пациентът се насочваше за диагностична колоноскопия.

Първоначално изследователската база включваше над 392 000 жители, родени между 1938 и 1954 г. Поради поетапното въвеждане на програмата, някои годишни кохорти получиха покани през 2008–2012 г., докато други започнаха да ги получават по-късно – през 2013–2015 г. – или изобщо не бяха поканени за определен период. Това създаде рядка възможност за сравняване на големи групи хора от един и същ регион и приблизително един и същ календарен период.

След изключване на лица с предшестващ колоректален рак, някои случаи на смърт или емиграция преди началото на проследяването и други неподходящи случаи, окончателният анализ включва 376 511 лица. Средната възраст в началото на проследяването е била приблизително 63,6 години в скрининговата група и 62,8 години в контролната група. Делът на мъжете е бил почти идентичен – приблизително 49%.

По-късно самата шведска програма стана технологично по-модерна. От октомври 2015 г. гваяковият метод беше заменен от фекален имунохимичен тест. Използвани са различни прагове на концентрация на хемоглобин за положителен резултат при жени и мъже: съответно 40 и 80 микрограма на грам. Европейските насоки вече разглеждат количественото имунохимично изследване като предпочитан метод за популационен скрининг за последваща колоноскопия.

Шведска програма за скрининг

Характеристика	Как беше организирано
Регион	Стокхолм-Готланд, Швеция
Начало на изпълнението	2008 г.
Целева възрастова група	60-69 години
Интервал на поканите	2 години
Първоначален тест	Анализ на изпражненията с гваякова киселина
От октомври 2015 г.	Имунохимичен анализ
Ако резултатът е положителен	Колоноскопия
При откриване на тежък аденом	Програма за ендоскопско наблюдение
Край на наблюдението в проучването	31 декември 2021 г.

[3]

Защо първоначално ефектът от скрининга изглеждаше значително по-слаб?

В предишен анализ на същата шведска програма, публикуван през 2024 г., изследователите съобщават за приблизително 14% намаление на смъртността от колоректален рак след дългосрочно проследяване. Това е в съответствие с класическите рандомизирани проучвания, базирани на гваяково масло, където намалението на смъртността обикновено се оценява на приблизително 15%.

Но при по-внимателно разглеждане се появи сериозен проблем. Бяха минали много години и поканите за скрининг за първоначалната кохорта бяха приключили, но проследяването продължи. Повече от половината от смъртните случаи от колоректален рак в тази кохорта се дължат на тумори, диагностицирани повече от две години след последната покана. Авторите стигнаха до заключението, че тези лица вече не са били ефективно изложени на програмата, въпреки че все още официално са били включени в „скрининговата“ група.

В същото време в контролната група се наблюдава обратен процес. Тъй като скринингът постепенно се въвежда в цялото регионално население, приблизително две трети от първоначалните участници в контролната група в крайна сметка също получават поне една покана. В дългосрочен план контролната група следователно престава да бъде наистина „нескринирана“. Това намалява разликата между групите и може да е създало впечатление за по-слаб ефект.

Този проблем се нарича замърсяване или замърсяване на контролната група. Той се среща не само при скрининг на рак. Ако контролните участници постепенно започнат да получават интервенцията от изследването, докато някои от изследваната група спрат да я получават или я игнорират напълно, просто сравнение на началните групи може значително да измести резултата към нула. Поради това авторите разработиха статистически метод за оценка на ефекта, като вземат предвид кой е бил действително изложен на интервенцията.

Защо традиционният анализ може да е подценил ползите

Източник на изкривяване	Какво се случи	Как се отразява това на оценката?
Прожекцията приключи	Някои хора останаха формално в скрининговата група години по-късно	Намалява видимата полза
Контролът беше поканен по-късно	Контролната група е претърпяла частичен скрининг	Намалява разликата
Не всички поканени участваха.	Част от основната група всъщност не е получила интервенция	Размазва ефекта
Положителният тест не винаги е водил до колоноскопия.	Веригата за скрининг остана непълна	Може да намали ефективността
Дългосрочно наблюдение	Състоянието на въздействието се е променяло с течение на времето	Изисква по-сложен анализ

[4]

След отчитане на замърсяването в контролната група, смъртността е била с 26% по-ниска.

Чрез прост анализ на групите без основната нова корекция, изследователите са получили коефициент на смъртност от 0,92 с 95% доверителен интервал от 0,83 до 1,01. Тъй като доверителният интервал е включвал единица, този резултат сам по себе си не е достигнал традиционното ниво на статистическа значимост.

Влиянието на случаите, възникнали в скрининговата група, след като лицето ефективно е престанало да бъде обхванато от програмата, беше премахнато от оценката. След корекция за тумори, диагностицирани повече от две години след последната покана, коефициентът на заболеваемост намаля до 0,81, което съответства на приблизително 19% намаление на смъртността.

Следващата стъпка беше да се коригира противоположният объркващ фактор - скрининг сред членовете на контролната група. След едновременно коригиране и за двата процеса, съотношението на честотата беше 0,74, с 95% доверителен интервал от 0,58 до 0,94. По този начин авторите получиха окончателна оценка: поканата за организираната програма е свързана с приблизително 26% относително намаление на смъртността от колоректален рак.

Този резултат има значителни последици за оценката на националните програми. Десет или петнадесет години след стартирането им е практически невъзможно да се поддържа идеална контролна група, особено ако доказаната медицинска грижа постепенно се превърне в стандарт. Ново проучване показва, че без отчитане на промените в експозицията, дългосрочните наблюдателни проучвания могат систематично да подценяват потенциалната ефективност на скрининга. Методологично проучване от същите автори описва модел на Поасонова регресия, разработен специално за коригиране на замърсяване и неспазване на интервенцията.

Как се промени оценката на ефекта

Етап на анализ на поканата	Честотно съотношение	Относително намаление на смъртността
Без корекция на ново замърсяване	0,92	около 8%, статистически неубедително
Влиянието на късните случаи след края на скрининга беше изключено.	0.81	около 19%
Освен това беше взет предвид скринингът в контролната група.	0,74	26%

95% доверителен интервал за крайната оценка: 0,58–0,94. [5]

Сред действително участвалите, намаляването на смъртността достигна 43%.

Поканата и действителното участие са коренно различни показатели. Ако на някого е изпратен тест, но не го е завършил, не може да се очаква биологичен ефект. Следователно, авторите са се опитали поотделно да оценят какво се случва сред хората, които действително участват в програмата, като същевременно са избегнали простата грешка да сравняват „по-дисциплинираните“ пациенти с останалите.

Тази корекция е особено важна, тъй като участниците в скрининга може да се различават от неучастниците. Хората, които редовно се подлагат на превантивни прегледи, понякога са по-склонни да следят здравето си, имат различни социално-икономически характеристики и търсят медицинска помощ по-бързо. Следователно простото изключване на всички неучастници би могло да създаде така наречения ефект на „здрав потребител“ и изкуствено да завиши ползата. Методът, разработен от авторите, се опитва статистически да компенсира този проблем.

След отчитане на неучастието в скринингованата група, коефициентът на смъртност първоначално е бил 0,70. След допълнително корекциониране за участниците в скрининга в контролната група, той е бил 0,62. Накрая, след корекция за останалите неизложени случаи, авторите получават 0,57 с 95% доверителен интервал от 0,40 до 0,80. Това е източникът на очакваното 43% намаление на смъртността.

Това е относително, а не абсолютно намаление на риска. Резултат от 43% не означава, че от всеки 100 тествани души, 43 ще бъдат спасени от смърт. Това означава, че процентът на смъртност от колоректален рак в изчислената действителна скринингова група е бил приблизително с 43% по-нисък от съответния процент без намесата на програмата. Абсолютната полза за даден индивид зависи от изходния му риск от рак, възрастта и много други фактори.

Поканата срещу участието

Опция	Коефициент на смъртност	Тълкуване
Просто вземете покана	0,74	≈26% относително намаление
Наистина участвам	0,57	≈43% относително намаление
Доверителен интервал за покана	0,58-0,94	Статистически значимо
Доверителен интервал за участие	0,40-0,80	Статистически значимо
Основното практическо заключение	-	Ползата от програмата зависи от реалното участие

[6]

Защо участието не е просто предоставяне на проба от изпражнения

Скринингът всъщност се състои от няколко последователни стъпки. Първата е получаване и провеждане на теста. Втората е, ако резултатът е положителен, преминаване през колоноскопия. Ако човек с открита окултна кръв не продължи тестването, значителна част от потенциалната полза се губи: тестът показва проблем, но причината за кървенето остава неизвестна.

Предишни проучвания показват колко е важно това. Националният институт по рака на САЩ цитира данни от голяма програма, показващи, че хората с положителен имунохимичен тест, които не са преминали последваща колоноскопия, са приблизително два пъти по-склонни да починат от колоректален рак, отколкото тези, които са завършили скрининга. Това не означава, че колоноскопията сама по себе си елиминира целия риск, но показва важността на завършването на процеса на скрининг.

В настоящото шведско проучване авторите също подчертават този проблем. Преди това те са установили приблизително четирикратно по-висок риск от колоректален рак сред хора, които не са се явили на колоноскопия след положителен тест, в сравнение с общата популация. В новия анализ неучастието в последваща колоноскопия, което е било приблизително 13%, не е било специално коригирано, така че авторите признават, че ефектът от пълното участие в програмата може дори да е донякъде подценен.

От гледна точка на здравеопазването това означава, че самото разпространение на домашни тестове не е достатъчно. Положителните резултати трябва да се следят, колоноскопиите трябва да се организират бързо и пречките пред скрининга трябва да се намалят. Следователно настоящите насоки разглеждат положителния домашен тест не като пълен скрининг, а като индикация за диагностична колоноскопия.

Къде може да се загуби ефективността на програмата

Етап	Какво може да се случи?	Последица
Покана	Мъжът игнорира писмото	Скринингът всъщност не се извършва
Получаване на теста	Тестът не се връща	Няма резултат
Положителен тест	Колоноскопията не се извършва	Причината за кървенето остава неизвестна.
Колоноскопия	Открит е аденом	Може да бъде премахнат преди да се развие рак.
Ракът е открит	Диагнозата се поставя по-рано	Прогнозата може да се подобри
Кръг 2	Лицето вече не е ангажирано	Защитният ефект на програмата намалява

[7]

Гваяковият тест от проучването вече постепенно отстъпва място на по-модерния FIT

При интерпретирането на резултатите е важно да се вземе предвид историческият контекст. Голяма част от разглежданата програма е започнала с изследване на изпражнения на базата на гваяково масло. Този древен метод е бил използван и в класическите рандомизирани проучвания, които за първи път демонстрираха намаляване на смъртността от колоректален рак благодарение на скрининга. Националният институт по рака оценява намалението на смъртността в тези проучвания на приблизително 15-33%, в зависимост от дизайна на проучването.

Съвременното имунохимично тестване предлага няколко предимства. То открива специфично човешки хемоглобин, не реагира на хем от консумирано месо и като цяло е по-лесно за пациента. Различните програми могат да избират свои собствени прагове за положителен резултат, балансирайки броя на откритите аномалии с наличните ресурси за колоноскопия.

В един шведски регион участието се е увеличило с повече от десет процентни пункта след преминаване към FIT, отбелязват авторите на новото проучване. Следователно те предполагат, че размерът на ефекта, получен в програма, значителна част от която исторически е използвала гваяков тест, може всъщност да подценява потенциалното въздействие на съвременните FIT програми. Този анализ обаче не е в състояние директно да докаже това, тъй като много участници са преминали и двата вида тестове през различни години.

Европейската стратегия също се е променила. Настоящите насоки на Европейската комисия разглеждат количествения FIT като предпочитан първоначален тест за организиран скрининг за колоректален рак при хора на възраст приблизително 50-74 години, след което участниците с положителен резултат се насочват за колоноскопия. Следователно, шведските данни са не само исторически важни – изследваният модел до голяма степен е съвместим с това колко европейски програми са организирани днес.

Гваяков тест и FIT

Характеристика	Гваяков тест	Имунохимичен тест
Какво разкрива?	Химична реакция на хема	Човешки хемоглобин с помощта на антитела
Диетични ограничения	Възможно	Обикновено не е необходимо
Специфичност за човешка кръв	По-долу	По-високо
Чувствителност	Обикновено по-ниски	Обикновено по-високо
Използван в по-стари рандомизирани проучвания за смъртност	Да	Преките данни от такива проучвания са все още по-ограничени.
Предпочитана съвременна европейска стратегия	Той е до голяма степен заменен от	ФИТНЕС
Положителният резултат изисква колоноскопия.	Да	Да

Какво означава намаление от 43% за средностатистическия човек?

Най-важната грешка при четене на подобни новини е объркването на относителния и абсолютния риск. Числото от 43% описва относителното намаление на смъртността сред участващите в програмата след статистически корекции. Това не означава, че вероятността от смърт за даден индивид е намалена с 43 процентни пункта или че скринингът предотвратява почти половината от всички смъртни случаи, независимо от причината.

Освен това, проучването е оценило смъртността специално от колоректален рак, а не общата смъртност. То не разглежда степента, до която се увеличава продължителността на живота за всеки участник, нито връзката между ползите и потенциалните усложнения от диагностичните процедури на индивидуално ниво.

Скринингът също не гарантира откриване на рак. Изпражненията може да са безкръвни по време на изследването, някои тумори кървят минимално, а между следващите кръгове се появяват така наречените интервални ракови заболявания. Шведската програма FIT е изследвала тези тумори поотделно; интервалите между тестовете са една от причините, поради които скринингът трябва да се повтаря редовно, а симптомите не трябва да се пренебрегват дори след скорошен отрицателен резултат.

Предимството на домашното тестване обаче се крие в неговата простота и мащабируемост. Началният етап не изисква прочистване на червата, седация или посещение в ендоскопски кабинет. Това прави FIT особено подходящ за организирани програми, базирани на населението, където ключовата цел е да се скринират стотици хиляди или милиони асимптоматични хора и да се даде приоритет на тези, които са дали положителен резултат при колоноскопия.

Как правилно да разчетете индикатора "-43%"

Погрешно тълкуване	Правилно тълкуване
43 от 100 участници със сигурност ще бъдат спасени.	Не
„Рискът е намален с 43 процентни пункта.“	Не
Скринингът намалява всички причини за смърт с 43%	Не
„Ракът е напълно изключен след отрицателен тест.“	Не
„Очакваната смъртност от колоректален рак сред участниците е била приблизително с 43% по-ниска.“	Да
„Резултатът е свързан с организирана програма с последваща колоноскопия.“	Да

Колко надеждни са тези резултати?

Проучването има няколко значителни силни страни. Размерът на извадката надхвърля 376 000 участници, проследяването е продължило до 14 години, а данните са получени чрез свързване на няколко висококачествени шведски регистъра. Националният регистър за колоректален рак, използван за допълване на данните, има приблизително 99% покритие в сравнение с националния регистър за рак.

Допълнително предимство беше разпределението на оригиналните кохорти по година на раждане, което позволи на авторите да получат големи, съвременни кохорти от един и същ регион. Това е за предпочитане пред сравненията с пациенти от далечен исторически период, тъй като хирургията, химиотерапията и общата смъртност от колоректален рак може да са се променили през годините.

Този нов резултат обаче не е просто рандомизирано сравнение на 43% спрямо 0%. Размерът на ефекта е получен след математическо коригиране за действителни преходи между статусите на участие. Този подход е добре мотивиран и е публикуван отделно като статистическа методология, но резултатите му зависят от основните допускания. Следователно, 43% трябва да се разглежда като оценен ефект от действителното участие, а не като директно наблюдавано съотношение на две идеално изолирани рандомизирани групи.

Съществуват и други ограничения. Авторите не са могли да оценят отделно ефектите на гваяковия тест и FIT, не са направили пълна корекция за отказ от колоноскопия след положителен резултат и групите са започнали проследяване в малко по-различни календарни периоди. Според изчисленията на изследователите, влиянието на последния фактор би трябвало да обясни по-малко от 2% от ефекта, но е невъзможно напълно да се изключи остатъчното объркване.

Силни страни и ограничения

Силни страни	Ограничения
376 511 участници	Анализ на реална програма, а не на нов класически тест
До 14 години наблюдение	Резултатите подлежат на статистически корекции.
Висококачествени национални регистри	Невъзможно е напълно да се елиминира остатъчното смесване
Съвременни сравнителни групи	Част от контролната група по-късно е преминала скрининг
Отчитане на действителните промени в експозицията	Не всички поканени участваха.
Отделна оценка на действителното участие	Отказите за колоноскопия не бяха напълно коригирани
Тестване на чувствителността на модела	Ефектът на gFOBT и FIT не може да бъде надеждно разделен

[8]

Защо изследванията са важни за общественото здраве

Основната идея на изследването е, че ефективността на скрининга се определя не само от точността на самия лабораторен тест. Дори един отличен тест е практически безполезен, ако човекът не го проведе. Следователно, за една правителствена програма процентът на участие може да е не по-малко важен от аналитичната чувствителност на лабораторната технология.

Това има преки последици за усилията за превенция. Лесното и удобно доставяне на тестове до дома, напомнянията, ясните инструкции, бързите резултати и достъпната последваща колоноскопия имат потенциала да увеличат броя на предотвратените смъртни случаи, без да е необходимо използването на нови лекарства или сложно оборудване. CDC, например, разработва програми за изпращане на FIT по пощата, специално за увеличаване на обхвата на скрининга.

Шведският опит също демонстрира стойността на повторното тестване. Единичен отрицателен резултат не защитава човек в продължение на десетилетия: тестът се основава на наличието на кървене в определен момент, докато нови полипи и тумори могат да се появят по-късно. Поради това организираните програми включват повторни кръгове, като интервалът се определя от използваната технология и националната стратегия.

В резултат на това, основното заключение на изследването надхвърля простото твърдение, че „тестването на изпражненията намалява смъртността“. Авторите демонстрират, че организирана система, в която индивидите получават покана, явяват се на теста, преминават през колоноскопия, ако резултатът е положителен, и се връщат за следващи кръгове, може да бъде значително по-ефективна, отколкото би предположило просто дългосрочно сравнение на поканени и непоканени групи. Изследователите разглеждат увеличаването на действителното участие като важна практическа цел.

Практическо значение на резултатите

Ниво	Какво може да се подобри
За пациента	Не пренебрегвайте поканите за прожекции
След положителен тест	Задължително е прегледът да се завърши с колоноскопия.
За здравната система	Увеличете обхвата и повторното ангажиране
За лаборатории	Използвайте удобни и чувствителни тестове
За регистри	Проследете целия път на пациента
За изследователи	Вземете предвид замърсяването и неучастието
Основната цел	Предотвратяване на смъртните случаи, а не просто увеличаване на тестването

Основните резултати от новата работа

Индикатор	Данни
Участници	376 511
Скрининг група	203 692
Контрол	172 819
Възраст	60-69 години при покана
Програма и период на наблюдение	2008-2021 г.
Максимален период на наблюдение	14 години
Смъртни случаи от колоректален рак	1668 г.
Покана за скрининг след корекция	РР 0.74
Намаляване на смъртността при покана	26%
Реално участие след всички изменения	РР 0.57
Намаляване на смъртността сред участниците	43%
Анализ на чувствителността с 1-годишен прозорец: покана	РР 0.66
Анализ на чувствителността: участие	РР 0.58
Основното заключение	Реалната ефективност на организирания скрининг може да е по-висока, отколкото показват некоригираните анализи.

[9]

Източник на новини

Blom J, Nyström L, Jonsson H. Резултати от скрининг за окултна кръв във фекалиите, коригирани за отклонение от замърсяване и неспазване на предписанията. JAMA Network Open. 2026;9(8):e2629856.

Статията е публикувана на 20 август 2026 г. Йоханес Блом е от Södersjukhuset и Каролински институт в Стокхолм; Ленарт Нюстрьом и Хокан Йонсон са от университета Умео. Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси. Проучването е финансирано от Шведското дружество за борба с рака, Шведския съвет за научни изследвания и региона Стокхолм; финансиращите организации не са играли роля в анализа и интерпретацията на резултатите.

DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.29856.

Основната разлика между тази публикация и предишната оценка на същата шведска програма е статистическата корекция за два ключови източника на пристрастия: хора, които официално са останали в скринингованата група след действителното прекратяване на програмата, и участници от контролната група, които по-късно са преминали скрининг. След отчитане на тези фактори, очакваният ефект се е увеличил значително - до 26% намаление на смъртността с покана и 43% намаление с действително участие.