Супозитории за възстановяване на микрофлората

„Възстановяване на микрофлората“ се отнася до връщането на преобладаването на млечнокисели бактерии от рода Lactobacillus, киселинно pH и намаляване на възпалението и симптомите. Супозиториите могат да помогнат в този процес, но тяхната роля зависи от причината за нарушението и дали инфекцията е била лекувана. Без диагноза, „възстановяването“ с помощта на несистематични средства често води до краткосрочни резултати. [1]

Възстановяването на микрофлората не е свързано с елиминиране на някаква „несъвършена“ флора, а по-скоро с възстановяване на устойчива екосистема, която защитава лигавицата. Преждевременната употреба на супозитории без лечение на бактериална вагиноза или кандидоза може да маскира симптомите и да забави търсенето на медицинска помощ. Правилната последователност от действия включва диагноза, етиотропно лечение и след това подкрепа на микробиотата. [2]

Важно е да се разберат ограниченията на доказателствената база. За редица популярни пробиотични вагинални супозитории и подкиселяващи средства данните са смесени: някои проучвания демонстрират полза като допълнение към стандартната терапия, докато други не показват значителен ефект, когато се използват самостоятелно. Следователно, изборът на лечение трябва да се основава на клиничната ситуация, а не на универсални лечения „за всеки случай“. [3]

Накрая, в случай на рецидивираща бактериална вагиноза, резултатът от възстановяването се влияе не само от избора на супозитории, но и от стратегията за намаляване на риска от рецидив. През 2025 г. бяха публикувани данни, които промениха подхода към лечението при хетеросексуалните двойки: съвместното лечение на партньора намалява риска от рецидив при жената. Това пряко влияе върху стабилността на „здравата“ флора след основната терапия. [4]

Нормална микрофлора: какво представлява защитата

В нормалните вагини в репродуктивна възраст преобладават щамовете Lactobacillus, най-често Lactobacillus crispatus и Lactobacillus jensenii. Те поддържат pH приблизително 3,8-4,5 и произвеждат млечна киселина и други метаболити, които инхибират растежа на опортюнистичните микроби. Тази екосистема е динамична, но стабилна и има тенденция към самовъзстановяване след краткосрочни смущения. [5]

Стойността на лактобацилите се простира отвъд киселинността. Те се конкурират за рецепторни места, произвеждайки бактериоцини и водороден пероксид, което възпрепятства колонизацията от Gardnerella, анаероби и дрожди. Загубата на доминиране на Lactobacillus увеличава риска от симптоми и е свързана и с повишена податливост към инфекции на гениталния тракт. [6]

Микробиотичният баланс зависи от хормоналните нива, сексуалното поведение, менструалния цикъл, спермата, продуктите за локална хигиена и антибактериалната терапия. Дори при здрави жени са възможни преходни промени в състава на микробиотата, които трябва да се вземат предвид при интерпретирането на лабораторните изследвания и избора на стратегии за лечение. [7]

При бактериална вагиноза бактериалният баланс е нарушен, а не е „инфекция с една бактерия“: делът на анаеробите и гарднерелата се увеличава, pH се повишава и се развиват симптоми. При тези състояния простото „допълване“ на лактобацили със супозитория често е недостатъчно: необходимо е етиотропно лечение, след което се решава задачата за установяване на нормална микробиота. [8]

Таблица 1. Нормална вагинална екосистема: ключови елементи

Параметър	Норма
Доминиращи бактерии	Lactobacillus (обикновено L. crispatus, L. jensenii)
диапазон на pH	3.8-4.5
Ключови защитни фактори	Млечна киселина, бактериоцини, конкуренция за рецептори
Риск от загуба на господство	Повишено pH, анаеробен растеж, симптоми

Данните за защитните механизми и значението на доминирането на Lactobacillus са обобщени в съвременни изследвания върху вагиналния микробиом. [9]

Защо възниква дисбиоза: Често срещани причини

Чести причини за промени в микробиотата включват употребата на антибиотици, сперма с алкално pH, вътрематочни процедури, интензивни вагинални гелове и промиване с душ. Промиването с душ увеличава риска от рецидив на бактериална вагиноза и не се препоръчва като метод за „почистване“ или „възстановяване“. [10]

Хормоналните промени след раждане и по време на кърмене водят до хипоестрогенизъм, намалени нива на гликоген в епитела и повишено pH. Тези състояния могат да доведат до сухота, парене, дискомфорт и нестабилност на микробиотата, което изисква различни подходи към локалната терапия и хидратацията на лигавицата. [11]

Сексуалните практики и микробиомът на партньора също влияят върху стабилността на флората. Наличието на нов партньор или непоследователното лечение на бактериална вагиноза са свързани с по-висок риск от рецидив след стандартно лечение. Това се подкрепя от скорошни данни за ползите от едновременното лечение на партньора. [12]

И накрая, важно е да не се бърка дисбиозата с еднократни „промени“ без клинични прояви. Решенията за лечение се основават на симптоми и диагностични критерии, а не единствено на „несъвършените“ резултати от молекулярни тестове при асимптоматичен пациент. [13]

Диагностика преди лечение: на какво да разчитате

Оплакванията от миризма, секрет, сърбеж и дискомфорт са основание за преглед. В рутинната практика се използват критериите на Амсел и скалата на Нюджънт, както и молекулярни тестове при симптоматични пациенти. Културата на гарднерела е неинформативна; диагнозата се основава на клинични и микробиологични критерии. [14]

Лечението на бактериална вагиноза е показано при симптоматични пациенти. Препоръчват се схеми на базата на метронидазол или клиндамицин, перорално или локално. Изборът на път на приложение зависи от поносимостта и предпочитанията; не е доказано превъзходство на един път над друг по отношение на процента на излекуване. [15]

При вулвовагинална кандидоза се използват локални азоли или флуконазол, с повишено внимание, предвид бременността и тежестта на заболяването. Използването на супозитории „за микрофлора“ без лечение на кандидоза не елиминира причината за сърбеж и парене. При бременни жени се предпочита локално приложение на азоли в продължение на 7 дни. [16]

Поддържащите курсове с локално приложение на метронидазол могат да намалят честотата на рецидив на бактериална вагиноза, но ефектът се запазва само по време на лечението. Това подчертава значението на стратегиите, насочени към стабилизиране на микробиотата и справяне с рисковите фактори. [17]

Таблица 2. Какво да проверите преди употреба на супозитории за микрофлора

Стъпка	За какво
Посочете симптомите и продължителността им	Разграничете инфекцията от преходния дискомфорт
Поставете диагноза бактериална вагиноза, използвайки приетата методология.	Определете необходимостта от етиотропна терапия
Изключете кандидоза и други причини за отделяне на секрет	Избор на правилната противогъбична терапия
Оценете рисковите фактори за рецидив	Планирайте превантивни мерки

Диагностичните и лечебни решения се основават на националните клинични насоки за полово предавани инфекции и вагинит. [18]

Какви свещи се използват за възстановяване: класове и доказателства

Пробиотични и живи биотерапевтични средства. Търговските супозитории, съдържащи Lactobacillus, имат различна ефективност. Най-убедителни данни са получени за жив биотерапевтичен продукт на базата на Lactobacillus crispatus CTV-05, използван след курс с антибиотици за бактериална вагиноза: проучванията показват намаляване на рецидивите. Продуктът все още е в процес на проучване и все още не е регистриран в някои страни, но този подход показва, че „засяването“ на вагиналния щам след етиотропна терапия може да насърчи ремисията. [19]

Подкиселяващи агенти. Супозитории и гелове, съдържащи млечна киселина и аскорбинова киселина, понижават pH и намаляват симптомите. Рандомизирани проучвания са показали клинична полза и намаляване на рецидивите при някои пациенти, особено като допълнение към стандартната терапия, въпреки че качеството на доказателствата варира. Това е разумен вариант за стабилизиране на средата, особено след лечение. [20]

Антисептични супозитории за смесен вагинит. В съвременни проучвания вагиналните таблетки с декавалин хлорид са показали същата ефикасност като клиндамицин и дори метронидазол при бактериална вагиноза. Това лекарство е удобно при предполагаеми смесени инфекции и за пациенти с непоносимост към антибиотици. Предимството му е ниската системна абсорбция. [21]

Хидратиращи и трофични агенти. Хиалуроновата киселина в супозитории и гелове подобрява хидратацията и трофиката на лигавицата при хипоестрогенни състояния, като следродилен период и менопауза. Това не е антибактериална терапия, но подобряването на състоянието на лигавицата и понижаването на pH може индиректно да възстанови микробиотата и комфорта. [22]

Противогъбични супозитории. При потвърдена кандидоза се използват локални азоли; след отшумяване на острия епизод може да се обмисли прилагането на „флорални супозитории“ за предотвратяване на дискомфорта; въпреки това, правилният противогъбичен режим остава ключов. При не-албиканс кандидоза може да се предлагат алтернативни режими, предписани от лекар. [23]

Таблица 3. Класове свещи и тяхното място

Клас	Задача	Ключови данни
Пробиотици на базата на вагинални щамове	Поддържане на ремисия след антибиотично лечение на бактериален вагиноз	Намаляване на рецидивите в проучвания на жив биопрепарат на базата на L. crispatus CTV-05
Подкисляващи лекарства	Бързо понижаване на pH, намаляване на симптомите	Рандомизирани проучвания на млечна и аскорбинова киселина, ефектът е променлив
Антисептици	Лечение на бактериален вагинит и смесен вагинит с ограничения за антибиотици	Не е по-лош от клиндамицин и метронидазол в проучванията
Хиалуронова киселина	Хидратация и трофизъм при хипоестрогенизъм	Подобряване на симптомите и pH, подкрепа на околната среда
Противогъбично	Лечение на кандидоза	Стандарт на лечение за потвърдена кандидоза

Позициите в таблицата са базирани на клинични насоки и рандомизирани проучвания от последните години. [24]

Тактики за възстановяване стъпка по стъпка след лечение

Стъпка 1: Потвърждаване на диагнозата и прилагане на етиотропна терапия. При бактериална вагиноза се използват метронидазол или клиндамицин, както е препоръчано. Избягването на промиване и използването на презервативи по време на лечението са важни, тъй като това намалява риска от рецидив през следващите седмици. [25]

Стъпка 2. Поддържане на ремисия. След курс антибиотици може да се обмисли локална колонизация с вагинален Lactobacillus, когато е наличен, или курс с подкиселяващи средства. Поддържащите режими с метронидазолов гел два пъти седмично в продължение на няколко месеца намаляват рецидивите, но ефектът отшумява след прекратяване на приема. [26]

Стъпка 3. Управление на факторите за рецидив. За хетеросексуални моногамни двойки с рецидивираща бактериална вагиноза се обсъжда съвместно лечение с партньора, което е доказано, че намалява рецидивите с 12 седмици. Решението се взема от лекаря, като се вземат предвид местните протоколи, тъй като международните насоки се актуализират. [27]

Стъпка 4. Мониторинг и повторна оценка на симптомите. Ако симптомите се появят отново, е необходим последващ преглед, вместо автоматично повтаряне на същия курс със супозитории. В някои сложни случаи се използват комбинирани схеми с борна киселина и поддържаща терапия с метронидазол, но такива решения изискват лично наблюдение на безопасността. [28]

Таблица 4. Примери за курсове по цели
(ориентировъчни схеми; окончателното решение се взема от лекаря)

Ситуация	Вариант след основното лечение
БВ, първичен епизод	Подкисляващи агенти за 5-7 дни за стабилизиране на pH
Бактериална вагиноза, чести рецидиви	Поддържащ метронидазолов гел два пъти седмично в продължение на 3-6 месеца; обсъждане на биотерапевтични методи, базирани на L. crispatus, ако има такива
Хипоестрогенизъм след раждане	Хиалуронова киселина в курс съгласно инструкциите за овлажняване и нормализиране на pH
След кандидоза	Върнете се към неутрална хигиена; ако се появи дискомфорт, кратък курс с подкиселяващи средства

Режимите се основават на консенсусни препоръки и клинични проучвания; индивидуалният план се уточнява по време на консултацията. [29]

Групи за сигурност и специални групи

По време на бременност се препоръчват само локални азоли за кандидоза в продължение на 7-14 дни. Системен флуконазол и адювантни схеми, съдържащи борна киселина, не се използват през този период поради рисковете. За бактериална вагиноза метронидазол и клиндамицин са приемливи при бременни жени съгласно стандартните схеми. [30]

Борната киселина може да се използва при някои резистентни гъбични инфекции извън бременността, но изисква оценка на ползата и риска и подходящи инструкции за употреба. Няколко прегледа подчертават ограниченията по време на бременност и необходимостта от повишено внимание при продължителна употреба. [31]

Локалните антисептици, включително декавалиниев хлорид, имат изключително ниска системна експозиция, но могат да причинят локално дразнене. Подобно на кремовете на маслена основа, някои форми на клиндамицин временно намаляват силата на латексовите бариерни контрацептиви; това трябва да се вземе предвид при планиране на сексуална активност по време на лечението. [32]

Терапията с хиалуронова киселина е добре поносима и подходяща за жени с хипоестрогенни оплаквания, включително след раждане и в менопауза. Целта ѝ е да възстанови епителната хидратация и хранене, което индиректно помага за стабилизиране на микробиотата, но не замества лечението на инфекции. [33]

Таблица 5. Безопасност на популярните подходи

Средства	Бременност	Кърмене	Чести реакции
Локални азоли за кандидоза	Разрешено, курс 7-14 дни	Приемливо	Леко усещане за парене
Метронидазол и клиндамицин за бактериална вагиноза (БВ)	Приемливо съгласно схемите	Съвместим с лактация в стандартни дози	Вкус, дразнене
Борна киселина	Противопоказано	Решението е индивидуално	Раздразнение
Декавалиниев хлорид	Възможно след лекарска оценка	Да предположим	Раздразнение
Хиалуронова киселина	Приемливо	Приемливо	Рядко - локален сърбеж

Обобщението за безопасност се основава на насоки за ППИ, прегледи и клинични изпитвания от последните години.[34]

Практически правила за използване на свещи

Супозиториите се поставят през нощта, след хигиена без агресивни продукти, като по този начин се минимизира количеството на изтичане. По време на курса е за предпочитане да се носи бельо с превръзка и да се избягва полов акт или да се използва бариерна контрацепция, ако формата на лекарството може да отслаби латекса. [35]

Курсът и честотата на приложение зависят от конкретното лекарство. Подкиселяващите агенти обикновено се използват в продължение на 5-7 дни, пробиотиците се използват съгласно изследователски протоколи в продължение на няколко седмици, а антисептиците се използват в 6-7-дневни курсове. Неволното увеличаване на продължителността не подобрява ефективността и може да увеличи дразненето. [36]

Ако симптомите не се подобрят до 3-5 дни или се появят атипични признаци, е необходим последващ преглед. При рецидивираща бактериална вагиноза се обсъждат стратегии за превенция, включително партньорски подход и поддържащи режими с метронидазол, тъй като е доказано, че те намаляват рецидивите. [37]

Промиване с душ, ароматизирани гелове и агресивни антисептици без лекарско предписание увеличават риска от рецидив и не се препоръчват. Неутралната хигиена, бариерната контрацепция и координираните действия на двойката по време на лечението са по-ефективни за установяване на нормална флора. [38]

Таблица 6. Кога спешно да посетите лекар

Симптом	Защо това е важно?
Температура, болка в долната част на корема	Риск от възходяща инфекция
Кърваво течение извън менструация	Необходима е диференциална диагноза
Обрив, силно парене след поставяне на супозитория	Възможна е алергична реакция
Бременност с тежки симптоми	Необходим е безопасен режим на лечение

Списъкът с „червени флагове“ помага да се избегнат ситуации, в които супозиториите с „микрофлора“ са неприемливи за самолечение. [39]

Често задавани въпроси

Възможно ли е да се възстанови флората без антибиотици при бактериална вагиноза? При симптоматична бактериална вагиноза е показана етиотропна терапия. Подкиселяващите и пробиотичните средства сами по себе си рядко осигуряват траен ефект. Те са подходящи като добавка след курс на антибиотици. [40]

Необходими ли са супозитории след лечение на кандидоза? След правилно подбрана противогъбична терапия, лигавицата често се възстановява сама. Ако остатъчната сухота и дискомфорт продължават, са приемливи курсове с хиалуронова киселина и избягване на дразнещи хигиенни продукти. [41]

Помагат ли супозиториите с лактобацилус за предотвратяване на рецидиви на бактериална вагиноза? Най-убедителни данни са получени за жив биопрепарат, съдържащ Lactobacillus crispatus, използван след антибиотици; той намалява рецидивите. Търговските пробиотици с невагинални щамове не показват такава ефективност. [42]

Трябва ли партньорът да бъде лекуван за рецидивираща бактериална вагиноза? Последните данни показват ползата от комбинираното лечение на мъжа и жената с курс на системна и локална терапия за мъжа. Това решение трябва да се вземе с лекар, тъй като международните насоки все още се актуализират. [43]