Супозитории за вагинална сухота

Вагиналната сухота не е просто „липса на смазване“, а проява на сложен набор от промени в лигавицата и околните тъкани, дължащи се на спад в половите хормони. Съвременните насоки наричат това „генитоуринарен синдром на менопаузата“: изтъняване на епитела, намален кръвен поток, намалени нива на гликоген и промени в микробиотата водят до парене, сърбеж, болка по време на полов акт и повтарящи се възпаления. Тези промени са причинени от дефицит на естрогени, а понякога и на андрогени, така че симптомът на „сухота“ често е съпроводен с често уриниране и дискомфорт в уретрата. [1]

Според оценки от големи проучвания и становища на професионални общества, между 27% и 84% от жените в постменопауза изпитват симптоми; най-честото оплакване е сухота. Тази вариабилност се дължи на различните методи на проучване и на факта, че много жени не обсъждат интимни симптоми, дори когато изпитват значителен дискомфорт. Сухота се появява и по време на перименопаузалния преход, но по-рядко. [2]

Важно е да се разбере, че вагиналната сухота се появява и извън менопаузата: след раждане, докато кърмите, след операция на яйчниците, с някои лекарства и след противораково лечение. Въпреки това, свързаният с възрастта хормонален дефицит остава водещата причина за това в популацията, така че основните стратегии за лечение се въртят около нежна грижа, локални овлажнители и, когато е показано, локални хормонални средства. [3]

Сухотата и болката по време на полов акт значително намаляват качеството на живот, нарушават съня и сексуалната функция и увеличават риска от инфекции на пикочните пътища. Добрата новина: с правилното лечение повечето пациенти изпитват трайно облекчение в рамките на първите 2-6 седмици, а ефектът се поддържа с продължаваща терапия. [4]

Как да различим сухотата от други проблеми

Не целият интимен дискомфорт е „просто сухота“. Подобни оплаквания могат да включват бактериален вагинит, вулвовагинална кандидоза, tinea corporis, вулварна дерматофитоза и ефектите от дразнещ контакт с детергенти. Отличителните признаци на инфекция включват необичайно, неприятно миришещо течение, силно парене, болка и понякога треска. Тези състояния изискват антимикробна терапия, докато супозиториите и „хидратиращите“ кремове осигуряват само временно облекчение. [5]

Важно е също да се внимава за кожни заболявания на вулвата, като например лихен склерозус или лихен симплекс хроникус: те причиняват сърбеж, парене и микропукнатини и често изискват специфична локална противовъзпалителна терапия под лекарско наблюдение. В тези случаи, простата смяна на лубриканта или преминаването към „естествени“ супозитории няма да реши проблема. [6]

По време на прегледа лекарят оценява цвета и дебелината на вагиналната лигавица, наличието на микропукнатини и pH на вагината. Ако е необходимо, се вземат тампони и се провеждат тестове, за да се изключи инфекция. Оценката се допълва с въпросници за влиянието на симптомите върху ежедневието и сексуалната функция, което помага за определяне на първоначалната стратегия за лечение и проследяване на резултатите. [7]

Ако сухотата е свързана конкретно с хормонални промени, повечето пациенти показват алкална промяна в pH, намален „индекс на вагинално зреене“ и характерна бледа, тънка лигавица. Тези обективни признаци потвърждават целесъобразността на локалното хормонално лечение, когато само овлажнителите са недостатъчни. [8]

Какво можете да направите без рецепта: овлажнители и лубриканти

Първата стъпка е редовното използване на овлажнители, които прилепват към лигавицата и задържат влагата в продължение на 2-3 дни, не само по време на полов акт. Те се прилагат 1-3 пъти седмично, независимо от сексуалната активност. Лубриканти се използват от време на време, за да се намали триенето и болката по време на секс; подходящи са лубриканти на водна и силиконова основа, но е най-добре да се избягват аромати и „затоплящи“ добавки. [9]

Хидратантите на базата на хиалуронова киселина, поликарбофил и глицерин намаляват сухотата и паренето, подобрявайки комфорта в ежедневието. Сравнителни проучвания показват, че при леки симптоми понякога са достатъчни само хидратиращите продукти; при умерени и тежки случаи са необходими лечения с рецепта. [10]

Домашните средства повишават ефективността на всяка терапия: нежна хигиена без аромати, избягване на агресивни гелове, носене на памучно бельо, контролиране на влагата в гънките и постепенно връщане към сексуална активност, като същевременно се поддържа комфорт. Тези стъпки едновременно намаляват провокаторите и намаляват риска от рецидив. [11]

Ако въпреки правилните грижи и редовната употреба на овлажнители в продължение на 2-4 седмици, няма подобрение или има болка по време на полов акт, насоките препоръчват преминаване към методи с рецепта - локални хормонални лекарства или, ако е показано, други медикаменти. [12]

Таблица 1. Овлажнители и смазочни материали: каква е разликата и как да изберем

Средства	Кога се прилага?	Силни страни	За какво да внимавате
Овлажнител (хиалуронова киселина, поликарбофил и др.)	Редовно, 1-3 пъти седмично	Дълготрайна хидратация на лигавицата, подобряваща ежедневния комфорт	Изисква постоянство; може да не е достатъчно за умерени симптоми
Лубрикант за секс (на водна основа, на силиконова основа)	Понякога, преди контакт	Намалява триенето и болката, увеличава удоволствието	Избягвайте аромати и затоплящи добавки; някои масла могат да повредят презервативите.
Комбинация от овлажнител и лубрикант	За активен сексуален живот и сухота през деня	Обобщава предимствата на двата подхода	Следете съвместимостта с бариерна контрацепция

Супозитории без хормони: кога е подходящо?

Популярните „естествени“ супозитории често съдържат хиалуронова киселина, декспантенол, витамин Е, млечна киселина и други овлажняващи съставки. Те подобряват влагата и комфорта и могат да намалят паренето и болката при леки до умерени симптоми. Някои сравнителни проучвания показват, че хиалуроновата киселина е толкова ефективна, колкото и леките хормонални кремове, за облекчаване на сухотата до 12 седмици. [13]

Скорошни пилотни рандомизирани проучвания сравняват супозитории с хиалуронова киселина с ниски дози естроген: и двете стратегии подобряват симптомите, а поносимостта като цяло е добра. Въпреки това, размерът на извадките в такива проучвания често е малък, продължителността е кратка, а лекарствените форми на лекарствата варират, така че е преждевременно да се правят директни заключения за това кое е по-добро. При тежки симптоми хормоналните средства обикновено са по-ефективни. [14]

Нехормоналните супозитории са удобни в ситуации, когато пациентът не е готов за хормонална терапия, има противопоказания или се нуждае от „мост“ преди посещение при лекар. Те могат да се комбинират с овлажнители и лубриканти, което често осигурява най-добрия ежедневен комфорт. [15]

Когато избирате, обърнете внимание на съставките и киселинността: продуктите без аромати с физиологично pH са по-добри. Ако тези продукти причиняват зачервяване, сърбеж или засилване на болката, прекратете употребата и обсъдете алтернативи. [16]

Таблица 2. Нехормонални супозитории: какво има вътре и какви ефекти да очаквате

Основни и активни съставки	Предвидено действие	Данни за ефективност	За кого ще бъде особено подходящо?
Хиалуронова киселина	Задържане на вода, подобрена еластичност	Пилотни рандомизирани проучвания и прегледи показват подобрения в сухотата и комфорта	Леки до умерени симптоми, хормонална неспособност
Млечна киселина, поликарбофил	Поддръжка на киселинност, биоадхезия	Малки проучвания, ефект върху субективните симптоми	Начален етап, комбинация със смазочни материали
Декспантенол, витамин Е	Обезщетение, смекчаване	Наблюдателни данни, ограничени проучвания	Неизискващ по отношение на доказателствата, като допълнение

Местни хормонални средства: таблетки, пръстени, кремове и супозитории

Когато овлажнителите са недостатъчни, насоките препоръчват локално хормонално лечение: ниски дози вагинални естрогени, вагинални супозитории, съдържащи дехидроепиандростерон, и по-рядко системни методи. Те възстановяват дебелината и хидратацията на епитела, понижават pH и намаляват болката по време на полов акт и рецидивите на инфекции на пикочните пътища. Това е лечението по избор за умерени до тежки симптоми при повечето пациенти без противопоказания. [17]

Ниски дози естрогени се предлагат под формата на вагинални таблетки, кремове и пръстени с бавно освобождаване. Стандартните режими включват „зареждаща“ фаза от 14 дни дневно, последвана от „поддържащ“ режим два пъти седмично. Естрадиоловият пръстен постепенно освобождава приблизително 7,5 микрограма на ден и се подменя на всеки 90 дни. Много от тях съобщават за първите забележими подобрения в рамките на 2-3 седмици. [18]

Вагинални супозитории, съдържащи дехидроепиандростерон (прастерон 6,5 mg), се използват ежедневно; във вагиналната стена този стероиден прекурсор се превръща в активни естрогени и андрогени в локално ниски концентрации, подобрявайки тъканния трофизъм. Лекарството е одобрено за лечение на болезнен полов акт, свързан с атрофия при жени в постменопауза. [19]

При избрани пациентки със съпътстващи уринарни оплаквания, локалните естрогени допълнително намаляват риска от рецидивиращи уринарни инфекции, както е отразено в мултидисциплинарните клинични насоки. Това е удобно решение „две в едно“ за жени с комбинация от урологични и вагинални симптоми. [20]

Таблица 3. Местни хормонални лекарства: форми и указания за употреба

Формуляр	Типично стартиране и поддръжка	Силни страни	Коментари за сигурността
Вагинални таблетки с естрадиол 10 мкг	1 таблетка дневно в продължение на 14 дни, след това 2 пъти седмично	Точно дозиране, удобство	Системната абсорбция е минимална; съобщете за всяко кървене на Вашия лекар.
Вагинален пръстен с естрадиол	1 пръстен за 90 дни (≈7,5 мкг на ден)	Дълготраен ефект, лесна поддръжка	Подходящ за хора, които не спазват дневния си режим
Кремове с естрогени	Ежедневно в продължение на 1-2 седмици, след това 1-3 пъти седмично	Гъвкаво дозиране, бърза хидратация	Стриктно спазване на дозировката и техниката на приложение
Дехидроепиандростеронови супозитории 6,5 мг	1 свещ дневно	Локално превръщане в активни хормони	Показания: болка по време на полов акт; монитор за поносимост

Как да изберете терапия въз основа на вашата ситуация

При леки симптоми е разумно да започнете с редовни овлажнители, да установите рутина и да добавите лубрикант по време на секс. Ако няма трайно облекчение след 2-4 седмици, преминете към локални хормони с ниска доза, като същевременно поддържате овлажнителите като поддържаща мярка. Този поетапен подход се препоръчва от професионалните дружества. [21]

При умерени до тежки симптоми, особено болезнен полов акт, незабавното започване с локални хормони ускорява възстановяването на лигавицата и намалява болката. Ако са налице и горещи вълни, безсъние и други системни симптоми на менопаузата, се обмисля системна хормонална терапия, докато локалните лечения са запазени за целенасочена вагинална подкрепа. [22]

Ако жената има естроген-зависим тумор, стратегията се променя: първо се опитват всички възможни нехормонални подходи; ако те са неефективни и качеството на живот страда, някои насоки позволяват локално приложение на ниски дози естрогени след индивидуално обсъждане на рисковете и в сътрудничество с лекуващия онколог. Разглежда се и перорален селективен модулатор на естрогенните рецептори, наречен оспемифен, но данните за дългосрочна безопасност след рак все още са ограничени. [23]

При чести инфекции на пикочните пътища по време на менопаузата, локалните ниски дози естрогени помагат за намаляване на риска от рецидив; при активен сексуален живот е полезна постоянна програма за основна хидратация плюс периодично лубрикиране. Изборът трябва да се направи след консултация с лекар, като се вземат предвид индивидуалните цели, удобство и цена. [24]

Таблица 4. Бърза справка: откъде да започнете и накъде да продължите

Клинична ситуация	Първи ред	Ако има слаб ефект след 2-4 седмици
Лека сухота без болка	Редовен овлажнител, грижа, смазване при контакт	Добавете ниска доза локален естроген
Болка по време на полов акт, силна сухота	Незабавно локални хормони (естроген или дехидроепиандростерон)	Промяна на формата, корекция на техниката; при съпътстващи горещи вълни - обсъждане на системна терапия
Чести инфекции на пикочните пътища	Локален естроген в ниски дози, прилаган непрекъснато	Избор на допълнителна урологична профилактика
Анамнеза за естроген-зависим рак	Нехормоналните методи са приоритет	След консултация, обмислете локално приложение на ниски дози естроген или оспемифен.

Безопасност: абсорбция, необходимост от прогестоген, странични ефекти

Локалните естрогени в ниски дози водят до минимално повишаване на нивата на хормоните в кръвта и обикновено ги поддържат в постменопаузалния диапазон. Това се дължи на много ниските им дози и локалния начин на приложение. Ето защо локалните форми се считат за предпочитани при изолирана сухота без системни прояви. [25]

При използване на ниски дози вагинални естрогени, добавянето на прогестоген за ендометриална защита обикновено не е необходимо; това е позицията на специализирани дружества. Всяко кървене по време на терапията обаче трябва да доведе до преглед и изключване на други причини. Данните от рандомизирани проучвания за безопасност на ендометриума след 1 година са ограничени, така че е необходима периодична оценка на необходимостта от продължаване на лечението. [26]

Честите локални реакции включват умерено отделяне на секрет, леко дразнене в началото на курса и, много рядко, дискомфорт, свързан с формата или апликатора. Подобни профили на поносимост са описани за дехидроепиандростеронови супозитории; не се очакват значителни системни ефекти при типични дози. [27]

Списъкът с абсолютни противопоказания за локални естрогени е по-кратък, отколкото за системни: активна или скорошна тромбоза, нелекуван рак и необяснимо кървене изискват отделна оценка. Ако се подозира рак на ендометриума или маточната шийка, първо се изключва патологията, след което се обсъжда лечение на сухота. [28]

Таблица 5. Безопасността на локалната хормонална терапия „с един поглед“

Въпрос	Какво е известно днес	Източник на препоръки
Системна абсорбция на ниски дози естрогени	Минимални, нивата остават в постменопаузалния диапазон	Прегледи и становища
Необходим ли е прогестоген?	Като правило, не при локални форми с ниски дози	Позиции на специализираните дружества
Какво да направите, ако имате зацапване	Консултирайте се с лекар, за да изключите причините.	Клинични насоки
Профил на поносимост	Предимно локални, леки реакции	Рандомизирани и отворени проучвания

Какво друго има освен супозитории и кремове и какво казват доказателствата?

Оралният селективен модулатор на естрогенните рецептори оспемифен е полезен при болезнен полов акт и сухота при някои жени, които по различни причини не са подходящи за локален естроген. Лекарството е одобрено за лечение на умерена до силна болезненост при полов акт и сухота, но системното му действие изисква оценка на риска. [29]

Лазерните и радиочестотните енергийни терапии се рекламират активно като „подмладяване“, но регулаторните органи са издали ясно предупреждение: доказателствата за ефикасност и безопасност при лечение на суха кожа в момента са недостатъчни и са съобщени сериозни нежелани реакции. Няколко рандомизирани проучвания, използващи фалшиви процедури, не успяха да демонстрират предимство на лазера пред фалшиво лечение за намаляване на симптомите, така че подобни интервенции не се препоръчват за употреба извън клиничните изпитвания. [30]

Отделна перспектива е физиотерапията на тазовото дъно и нежните дилататори, които могат да помогнат за рехабилитацията при болка, свързана със сухота. Тези методи са особено полезни, след като възстановяването на лигавицата вече е започнало с локални хормони или овлажнители, тъй като тъканите тогава реагират по-добре на нежна механична стимулация. [31]

Системната хормонална терапия не е показана за сама по себе си сухота, а за контролиране на горещи вълни и други системни симптоми на менопаузата. Тя също така подобрява вагиналното хранене, но не винаги облекчава напълно локалния дискомфорт. След това се добавят локални средства – стандартна комбинирана практика. [32]

Таблица 6. Алтернативи и нови подходи: какво наистина работи и какво е съмнително

Метод	Какво обещава?	Какво показаха данните
Оспемифен (перорално)	Намаляване на болката и сухотата по време на полов акт	Ефективен при някои жени, изисква оценка на системния риск
Лазерни и радиочестотни процедури	"Подмладяване", възстановяване на влагата	Рандомизираните проучвания не показват полза от фалшивите проучвания и регулаторите предупреждават
Физиотерапия на тазовото дъно, дилататори	Подобряване на комфорта, постепенна рехабилитация	Полезно в допълнение към основната терапия
Системна хормонална терапия	Контрол на горещите вълни, индиректно вагинално подобрение	Разглежда се за системни показания и често се комбинира с локални средства.

Практически план за 1 месец и причини за посещение на лекар

Седмици 1-2: Установете правилна хигиена (минимизирайте ароматите и дразнителите, носете памучно бельо), започнете да използвате овлажнител редовно 2-3 пъти седмично и лубрикант при контакт; ако симптомите са умерени или тежки, незабавно обсъдете с Вашия лекар локални естрогенни или дехидроепиандростеронови супозитории. На този етап техниката е важна: нежно поставяне, честота и време. [33]

Седмици 3-4: Оценете резултатите. При леки симптоми, овлажнители може да са достатъчни. При силна сухота и болка, повечето жени намират по-голямо облекчение с ниски дози естроген или дехидроепиандростерон супозитории, особено ако добавят овлажнител като основна поддръжка. Ако е необходимо, консултирайте се с Вашия лекар, за да коригирате дозата и режима. [34]

Свържете се незабавно с Вашия лекар, ако получите кърваво течение, засилена болка или парене, необичайно миризливо течение, треска или болка, която Ви пречи да седите или ходите. Това не е „нормална сухота“, а причина да се изключи инфекция или други състояния. Всяко планирано хормонално лечение е най-добре да се извършва след личен преглед. [35]

При чести инфекции на пикочните пътища, болезнен полов акт и персистираща сухота, комбинацията от локален естроген плюс редовно овлажняване и нежна сексуална рехабилитация осигурява най-стабилни резултати. Ако имате анамнеза за естроген-зависим рак, всеки хормонален вариант се разглежда индивидуално, след консултация с онколог. [36]

Таблица 7. Често срещани грешки и как да ги избегнем

Грешка	Защо е лошо?	Какво да направите вместо това
Твърде дълго чакане за ефекта само от смазването	Смазването работи само при контакт.	Добавете обикновен овлажнител; ако оплакванията продължават, локален хормонален препарат
Спрете локалния естроген след 1-2 седмици „няма чудо“	Тъканите се възстановяват постепенно	Изчакайте 2-3 седмици стабилна употреба, след което оценете ефекта
Самолечение при отделяне на секрет и болка	Риск от пропускане на инфекция и дерматоза	Вземете тестовете, преминете преглед и след това изберете стратегия
Избор на „лазер“ пред доказани методи	Няма доказани ползи, има рискове	Оставете енергийните процедури за изследвания; използвайте доказани подходи

Често задавани въпроси

Колко време отнема да се види подобрение с локални хормони? Много хора усещат първите промени в рамките на 2-3 седмици, като максималният ефект настъпва в рамките на 6-12 седмици. Хидратиращите кремове и лубрикантите могат и трябва да се прилагат паралелно. [37]

Имам ли нужда от прогестоген, ако все още имам матка? Локалните естрогени в ниски дози обикновено не са необходими, но всяко зацапване изисква оценка. По-нататъшното лечение ще зависи от резултатите от прегледа. [38]

Опасни ли са хормоналните супозитории, съдържащи дехидроепиандростерон? При типични дози системната експозиция е ниска; профилът на поносимост е сравним с плацебо, като най-често се наблюдава леко локализирано кървене. Решението за предписване се взема от лекар въз основа на показанията. [39]

Струва ли си да се опита лазерната терапия? Към днешна дата рандомизирани проучвания, очернящи процедурата, не показват клинична полза от нея, а регулаторните органи са издали предупреждения за рисковете и липсата на одобрение за лечение на симптоми, свързани с менопаузата. За предпочитане е да се използват методи с доказана ефективност. [40]

Референтни дози (насоки за обсъждане с Вашия лекар)

Таблица 8. Примери за локални схеми с ниски дози

Подготовка	Режим на ориентация	Бележки
Естрадиол, вагинални таблетки 10 микрограма	1 път на ден в продължение на 14 дни, след това 2 пъти седмично	Прецизен контрол на дозата, удобен апликатор
Естрадиолов пръстен ≈7,5 мкг на ден	Сменяйте на всеки 90 дни	Подходящ за хора с ниска степен на придържане към дневния режим
Кремове с естрогени	Ежедневно в продължение на 1-2 седмици, след това 1-3 пъти седмично	Индивидуално титриране на обема на приложение
Прастерон 6,5 мг (супозитории)	Веднъж на ден	Показания: Болка по време на полов акт при жени след менопауза

Ключова идея

Най-доброто лечение за вагинална сухота започва с идентифициране на основната причина. При леки случаи, редовните овлажнители и правилната хигиена са достатъчни. При умерени до тежки случаи, локалните хормонални лечения са най-проученият и ефективен вариант, докато дехидроепиандростероновите супозитории са достойна алтернатива за болезнен полов акт. Енергийно-базираните „подмладяващи“ лечения все още не са доказали своята полезност и не се препоръчват извън изследвания. Всичко останало е въпрос на индивидуален избор и удобство, които трябва да обсъдите с Вашия лекар. [41]