Средства за безсъние по време на менопаузата

Безсънието по време на менопаузата е често срещано и е свързано както с невробиологични промени, така и с вазомоторни симптоми, като горещи вълни и изпотяване. Колебанията в нивата на естроген и прогестерон нарушават терморегулацията и стабилността на съня, увеличавайки пробужданията и скъсявайки фазите на дълбок сън. Това води до съкратено време за сън, ранно събуждане и усещане за „неспокоен ум“ сутрин. [1]

Връзката между горещите вълни и безсънието е двупосочна: горещите вълни събуждат, а фрагментираният сън увеличава чувствителността към горещи вълни и дневна умора. Проучванията показват, че жените с тежки вазомоторни симптоми са по-склонни да изпитват проблеми както със започването на съня, така и с поддържането му. Управлението на горещите вълни се превръща в ключов фактор за нормализиране на съня. [2]

Важно е да се прави разлика между краткосрочно и хронично безсъние. Хроничното безсъние се определя като затруднено заспиване и поддържане на сън поне три пъти седмично в продължение на поне три месеца, с дневни последици като умора, раздразнителност, намалена концентрация и намалена производителност. Това е отделно разстройство, а не просто „симптом на горещи вълни“ и следователно изисква цялостна стратегия. [3]

В допълнение към хормоналните фактори, сънят на тази възраст може да бъде повлиян от тревожност, депресивни симптоми, болка, синдром на неспокойните крака, сънна апнея, употреба на стимуланти и някои лекарства. Идентифицирането и лечението на тези фактори увеличава шансовете за трайно подобрение на съня. [4]

Диагностика: Какво да проверите преди започване на терапията

Първоначалната оценка включва подробно събиране на оплаквания за трудно заспиване, нощни събуждания, ранно събуждане, сънливост през деня, раздразнителност и намалено внимание. Препоръчително е да се води дневник на съня поне две седмици, в който се записва времето, прекарано в леглото, оценката на качеството на съня, консумацията на кофеин и алкохол, физическата активност и горещите вълни. [5]

Необходимо е активно идентифициране на състояния, които могат да допринесат за безсъние: обструктивна сънна апнея, синдром на неспокойните крака, хронична болка, тревожност и депресия, хипертиреоидизъм и употреба на стимуланти и някои антидепресанти. При съмнение за сънна апнея е показана консултация със сомнолог и инструментална проверка. [6]

Критериите за хронично безсъние включват честота от поне три нощи седмично и продължителност от поне три месеца. Ако симптомите са по-кратки и свързани със стрес, е приемлив подход на бдително изчакване с обучение за хигиена на съня и кратки поведенчески интервенции. Ако симптомите продължават, специализираната когнитивно-поведенческа терапия става приоритет. [7]

Червени флагове: силно хъркане с паузи в дишането, внезапна сънна парализа, нощни панически атаки, прогресивна сънливост през деня с риск от заспиване по време на шофиране, значителна загуба на тегло, треска, нощни болки и прекомерна употреба на сънотворни. В такива ситуации е показан целенасочен преглед преди избор на конвенционална терапия за безсъние. [8]

Основна стратегия: Когнитивно-поведенческа терапия за безсъние

Когнитивно-поведенческата терапия за безсъние е призната за лечение на първа линия при възрастни с хронично безсъние, включително жени в менопауза. Тя включва нормализиране на режима на сън, ограничаване на времето в леглото, контрол на стимулите, справяне с тревожните мисли за съня и тренировки за релаксация. Ефектите са сравними или по-добри от тези на медикаментите и са по-трайни след завършване на курса. [9]

Ако достъпът до специалисти на място е ограничен, валидирани дигитални програми с дистанционна поддръжка са приемливи. Доказано е, че дигиталните протоколи подобряват латентността на съня, будността след заспиване и дневното благополучие, въпреки че резултатите са по-ниски от тези, постигнати с терапевт. Изборът на формат се определя от наличността и предпочитанията. [10]

Какво да очаквате: Първите 1-2 седмици може да са свързани с дискомфорт поради ограничено време в леглото, но след това сънят става по-последователен, нощните събуждания намаляват, а дневната бдителност се увеличава. Курсът обикновено продължава 6-8 седмици, включително домашни работи и наблюдение на дневника на съня. [11]

Дори при тежки горещи вълни, когнитивно-поведенческата терапия подобрява стабилността на съня и намалява хиперфокуса на симптомите, особено ако едновременно се занимава с терморегулацията в спалнята и причинителите на горещи вълни. Поради това методът се препоръчва като основа във всяка комбинирана програма. [12]

Контролирането на горещите вълни е ключът към добрия нощен сън.

Менопаузалната хормонална терапия е най-ефективният начин за намаляване на честотата и интензивността на вазомоторните симптоми, което косвено подобрява качеството на съня. Най-благоприятното съотношение полза-риск се наблюдава при жени под 60-годишна възраст или в рамките на 10 години от последната им менструация, при липса на противопоказания. [13]

Изборът на начин на приложение е важен за безопасността. Трансдермалните форми на естроген и ниските дози са свързани с по-нисък риск от тромбоза и инсулт в сравнение с някои перорални схеми. Жените с матка се нуждаят от прогестоген за защита на ендометриума. Решението се взема персонализирано с редовна преоценка на риска. [14]

Актуализираните препоръки от съответните организации подчертават приоритета на хормоналната терапия за облекчаване на горещи вълни и свързаните с тях нарушения на съня, докато когнитивно-поведенческата терапия се разглежда като допълнение за тези, които не могат или не искат да приемат хормони, или които имат персистиращи симптоми по време на терапията. [15]

За тези, за които хормоните са неподходящи, се предлагат нехормонални лечения с доказан ефект върху горещите вълни и съня: селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRIs), габапентин и нов клас блокери на неврокининовите рецептори. Изборът зависи от профила на симптомите, съпътстващите заболявания и поносимостта. [16]

Нехормонални фармакологични възможности за лечение на горещи вълни и безсъние

Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) и инхибиторите на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRIs) намаляват честотата на горещите вълни и могат да улеснят заспиването чрез намаляване на нощните събуждания. Най-добрите данни са налични за есциталопрам, венлафаксин, десвенлафаксин и ниски дози пароксетин. Лечението трябва да започне с най-ниската ефективна доза и да се титрира нагоре. [17]

Габапентин е особено полезен при горещи вълни и облекчаване на болката, което подобрява непрекъснатостта на съня. Често се предписва за вечерна употреба с постепенно увеличаване на дозата, за да се сведе до минимум сънливостта през деня. Страничните ефекти включват замаяност и подуване на краката, така че е необходимо наблюдение. [18]

Клонидин не се препоръчва в настоящите насоки поради умерената му ефективност и странични ефекти, като сухота в устата и хипотония. Оксибутининът може да намали горещите вълни, но се използва с повишено внимание поради антихолинергичните си ефекти. Тези решения се вземат индивидуално след оценка на ползите и рисковете. [19]

Блокерите на неврокининовите рецептори се очертават като важна алтернатива. Ежедневният фезолинетант намалява честотата и тежестта на горещите вълни и е получил разширени предупреждения за мониторинг на чернодробната функция, изискващи изходни тестове и повторни проверки през първите няколко месеца. През 2025 г. е одобрен елизанетант, който е насочен към неврокининовите рецептори 1 и 3, като целта му е също да контролира горещите вълни и потенциално да подобри съня. [20]

Лекарства, специално предназначени за безсъние: кога и кои да обмислите

Ако клинично значимото безсъние продължава след оптимална поведенческа терапия и контрол на горещите вълни, краткосрочните хипнотици с рецепта с ясни цели и план за отказване са приемливи. Предпочитат се лекарства, които не повишават толерантността и дневната летаргия и които имат минимален риск от увреждане на паметта и падания. [21]

Антагонистите на орексиновите рецептори, като даридорексант, намаляват прекомерното събуждане, подобряват заспиването, намаляват нощните събуждания и подобряват дневната работоспособност. Препоръчителните дози са подкрепени от регистрационни проучвания и официално етикетиране, като се вземат предвид взаимодействията и чернодробната функция. [22]

Бензодиазепините и така наречените хипнотици са свързани с повишен риск от падания, фрактури, когнитивни нарушения и зависимост при по-възрастните жени, така че употребата им трябва да бъде по изключение, строго показана и за възможно най-кратък период. Тези класове лекарства обикновено се избягват при възрастните хора. [23]

Препаратите с мелатонин с удължено освобождаване подобряват латентността и качеството на съня при някои по-възрастни жени, имат благоприятен профил на безопасност и могат да се разглеждат като поддържаща опция, особено за тези със съпътстваща тревожност и нарушения на циркадния ритъм. Ефектът е умерен и се развива постепенно. [24]

Билки и добавки: Какво казват данните

Повечето популярни добавки не показват убедителна ефикасност за намаляване на горещите вълни и нормализиране на съня. Черният кохош е свързан с риск от увреждане на черния дроб и не се препоръчва. Качеството на проучванията върху валериана и хмела е смесено, а ефектите са противоречиви, така че те не могат да се считат за основен елемент на терапията. [25]

Соята и изофлавоните показват смесени резултати при намаляване на горещите вълни и подобряване на съня. Ефектите, ако има такива, обикновено са малки и зависят от дозата, метаболитния фенотип и продължителността на употреба. При избора на добавки е важно да се вземат предвид взаимодействията, риска за черния дроб и липсата на контрол на качеството. Трябва да се предпочитат методи с висока доказателствена база. [26]

Таблица 1. Диагностичен минимум за безсъние по време на менопауза

Какво да се оцени	За какво	Как да проверя	Какво следва?
Честота и продължителност на нарушенията на съня	Потвърдете хроничната форма	14-дневен дневник на съня	Вземане на решение за когнитивно-поведенческа терапия
Симптоми на сънна апнея	Изключване на съпътстващо разстройство	Скринингови въпросници, сомнолог	Полисомнография, когато е показана
Вазомоторни симптоми през нощта	Определете приноса на приливите и отливите	Описание на честотата и тежестта	Помислете за хормонална или нехормонална терапия
Психологически фактори	Обмислете поддържащи механизми	Скрининг за тревожност и депресия	Свържете психотерапевтичните техники
Лекарства и стимуланти	Премахнете провокиращите фактори	Преразглеждане на списъка	Корекция на режима и дозировката

Източник на критерия за хронично безсъние и приоритети за оценка. [27]

Таблица 2. Нелекарствени методи с най-висок приоритет

Метод	Ключови елементи	Очакван ефект	Коментари
Когнитивно-поведенческа терапия	Ограничения за лягане, контрол на стимулите, когнитивни техники, релаксация	Намаляване на латентността, намаляване на нощните събуждания, устойчиви резултати	Първа линия на лечение за хронично безсъние
Насочвани дигитални курсове	Алгоритми за когнитивно-поведенческа терапия, дневници на съня	Умерено подобрение в параметрите на съня	Алтернатива на недостига на специалисти
Управление на температурата в спалнята	Охлаждащи възглавници, вентилация, леко спално бельо	Намаляване на събужданията поради горещи вълни	Комбинирайте с контрол на спусъка
Редовна физическа активност през деня	Умерени упражнения не по-късно от вечерта	Увеличаване на дълбочината на съня	Избягвайте интензивни упражнения късно вечер

Причини за приоритизиране на когнитивно-поведенческата терапия и дигиталните решения. [28]

Таблица 3. Хормонална терапия за горещи вълни и контрол на съня

Компонент	За кого е показано?	Какво прави за съня?	Основни рискове и бележки
Системен естроген с гестаген със запазена матка	Жени под 60-годишна възраст или в рамките на 10 години от менопаузата без противопоказания	Намаляване на горещите вълни и фрагментацията на съня	Индивидуална оценка на сърдечно-съдовия и онкологичния риск
Трансдермален естроген	Жени с повишен риск от тромбоза	Потенциално по-благоприятен профил на безопасност	Предпочитан при рискови фактори за тромбоза
Локален естроген за урогенитални симптоми	При сухота и диспареуния	Косвено подобрение при нощните събуждания	Не замества системния вариант за тежки горещи вълни.

Съотношение полза-риск според възрастта и времето от менопаузата. [29]

Таблица 4. Нехормонални лекарства срещу горещи вълни, които са полезни за съня

Подготовка	Начална доза и коридор	Очакван ефект	Важни предупреждения
Есциталопрам	10 мг на ден, до 20 мг	Намалява честотата на горещите вълни и улеснява заспиването	Мониторинг на удължаване на QT интервала при рискови фактори
Венлафаксин	37,5 мг на ден, до 75-150 мг	Намалени горещи вълни, по-малко нощни събуждания	Контрол на кръвното налягане
Десвенлафаксин	50 мг на ден, до 100 мг	Намаляване на горещите вълни	Следете кръвното налягане и гадене
Пароксетин ниска доза	7,5 мг през нощта	Намаляване на горещите вълни и нощните събуждания	Взаимодействия, седативен ефект
Габапентин	300 mg през нощта, титриране до 900 mg	Намалени горещи вълни и подобрена непрекъснатост на съня	Замаяност, подуване, повишено внимание при падане

Насоки за дозиране и ниво на доказателства за становището от 2023 г. [30]

Таблица 5. Лекарства, специално предназначени за безсъние: избор въз основа на възрастта и риска

Клас	Пример	Какво дава?	Кого да избягвате
Антагонисти на орексиновите рецептори	Даридорексант 25-50 мг преди лягане	Подобрено заспиване, по-малко нощни събуждания, по-добра дневна функция	Тежка чернодробна дисфункция, взаимодействия с цитохром P450
Мелатонин с удължено освобождаване	2-5 мг 1-2 часа преди лягане	Умерено подобрение в латентността и качеството	Не разчитайте на това като единствен метод
Бензодиазепини и хипнотици	Темазепам, золпидем и други	Краткосрочен ефект	По-напреднала възраст поради риск от падания, когнитивен спад и зависимост

Профил на ефикасност и безопасност, като се вземат предвид рисковете, свързани с възрастта. [31]

Таблица 6. Неврокининови антагонисти: нови възможности за нощно промиване на лицето

Подготовка	Цели	Режим на приемане	Специални предупреждения
Фезолинетант	Неврокинин 3	45 мг веднъж дневно	Следете чернодробната функция, предупреждавайте за редки сериозни чернодробни увреждания
Елинзанетант	Неврокинин 1 и 3	Веднъж дневно, одобрено в няколко страни до 2025 г.	Оценка на чернодробната функция съгласно регулаторните препоръки, проследяване на актуализации, специфични за всяка държава

Показания и изисквания за мониторинг на безопасността съгласно нормативните документи. [32]

Таблица 7. План за наблюдение и критерии за успех

След колко време трябва да направя оценка?	Какво да се измерва	Целенасочени промени	Какво да правите, ако няма ефект
2-3 седмици	Дневник на съня, латентност, събуждания	Тенденция към намалена латентност и нощни събуждания	Да се изясни прилагането на техники за когнитивно-поведенческа терапия
4-6 седмици	Честота на горещите вълни през нощта, качество на съня	Намаляване на горещите вълни с поне 30-50%, по-съгласуван сън	Помислете за добавяне или промяна на метода за контрол на приливите и отливите
8-12 седмици	Дневна енергия и производителност	Устойчиво подобрение на дневното благосъстояние	Прегледайте диагнозите, изключете сънна апнея и синдром на неспокойните крака
На всеки 3 месеца, докато приемате фезолинетант	Аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза, билирубин	В нормални граници	В случай на отклонения, временно спрете и проверете

Контролни интервали и функционални цели на терапията. [33]

Практически стъпки за 4 седмици

Седмица 1: Водете си дневник за сън, определете си фиксирано време за събуждане, намалете приема на кофеин и алкохол следобед, охладете спалнята, започнете основна когнитивно-поведенческа терапия. [34]

Седмица 2: Добавете ограничение за времето в леглото, като използвате дневник на съня, практикувайте контрол на стимулите и релаксация, обсъдете горещите вълни с Вашия лекар, ако нощните събуждания останат чести. [35]

Седмица 3. Ако силните горещи вълни продължават, обсъдете хормонална терапия или нехормонални варианти съгласно Таблица 4, като вземете предвид противопоказанията и предпочитанията. [36]

Седмица 4. Оценка на динамиката на съня и горещите вълни, коригиране на програмата за когнитивно-поведенческа терапия и фармакотерапията. Ако няма напредък, обмислете антагонисти на орексин с ясен план за оценка на ефикасността и безопасността. [37]

Често задавани въпроси

Помага ли хормоналната терапия специално при безсъние? Директният ефект на предизвикване на сън е ограничен, но чрез намаляване на горещите вълни се подобрява кохерентността на съня и се намаляват събужданията. Най-голямата полза се очаква, когато се започне в рамките на „критичния прозорец“ на възрастта и времето след менопаузата. [38]

Необходими ли са изследвания преди започване на прием на фезолинетант? Да, необходим е изходен чернодробен функционален тест, последван от планирани последващи изследвания през първите няколко месеца. Ако се развият симптоми на чернодробно увреждане, лечението се прекратява и се извършва оценка. [39]

Опасни ли са бензодиазепините? При по-възрастните жени рисковете надвишават ползите поради падания, когнитивни нарушения и зависимост. Те обикновено се избягват, особено при хора с хронично безсъние. [40]

Действат ли билките и „естествените“ средства? Доказателствата за валериана и хмела са противоречиви, а черният кохош може да увреди черния дроб. За трайни резултати се предпочитат методи, основани на доказателства. [41]

Главно

1. Когнитивно-поведенческата терапия е основният метод за лечение на хронично безсъние. 2) Управлението на вазомоторните симптоми намалява нощните събуждания и повишава ефективността на нелекарствените лечения. 3) Фармакологията се използва пестеливо и целенасочено, с предпочитание към съвременните лекарства и съобразяване с безопасността, съобразена с възрастта. [42]