Назални спрейове за хрема

Назалните спрейове се предлагат в различни форми: физиологични и хипертонични солеви разтвори, локални антисекреторни средства (ипратропиев бромид), локални вазоконстриктори (оксиметазолин, ксилометазолин и др.), интраназални кортикостероиди и локални антихистаминови спрейове. Изборът зависи от причината за хремата: инфекциозна, алергична или вазомоторна, както и от възрастта и свързаните с нея състояния. [1]

Солените спрейове и иригации са безопасни и често са първа линия на лечение в началото: те овлажняват лигавицата, премахват секретите и потенциалните алергени, намаляват симптомите и повишават ефективността на други лекарства. Тяхната роля при хроничен или алергичен ринит е потвърдена в редица проучвания. [2]

Спреевете с ипратропиум са полезни при тежък воден (серозен) ринит и значително намаляват секрецията, но не облекчават запушването на носа. Употребата им е оправдана при остри настинки и вазомоторни ринити, където основното оплакване е обилна секреция от носа. [3]

Локалните деконгестанти бързо облекчават запушването, но носят риск от „лекарствен ринит“ – пристрастяване и тежък рецидив при продължителна употреба. Интраназалните кортикостероиди остават стандарт за лечение на персистиращ алергичен ринит и често са по-добри от други спрейове за хронично запушване и възпаление. [4]

Класификация на спрейове и механизми на действие

Физиологичните (изотонични) и хипертоничните солеви спрейове механично овлажняват лигавицата, разреждат слузта и подобряват мукоцилиарния клирънс. Хипертоничните разтвори имат и осмотичен ефект, който може да намали отока, но понякога причинява усещане за парене. [5]

Ипратропиум бромид е локално антихолинергично средство, което намалява производството на серозни секрети от носните жлези. Клинично това води до значително намаляване на носния секрет, докато ефектът върху запушването е минимален. Лекарството действа локално и има слаби системни ефекти. [6]

Локалните алфа-адренергични агонисти (оксиметазолин, ксилометазолин, фенилефрин) свиват субмукозните кръвоносни съдове, като бързо облекчават запушването. Ефектът започва в рамките на минути и продължава 6-12 часа, в зависимост от лекарството. Ако се използва по-дълго от препоръчаното, се развива медикаментозен ринит; механизмът включва рефлекторна вазодилатация и структурни промени в лигавицата. [7]

Интраназалните кортикостероиди потискат локалното възпаление, намалявайки отока и хиперреактивността на лигавицата. Те имат по-бавно начало на действие, но при редовна употреба осигуряват по-добър контрол на алергичния и хроничен ринит, както и на сенната хрема. Комбинирането на INCS с други методи често води до синергични ефекти. [8]

Солеви спрейове и промивки - доказателства и практическа роля

Систематични прегледи и рандомизирани контролирани проучвания потвърждават, че редовното промиване на носа с изотоничен физиологичен разтвор намалява симптомите на ринит и подобрява качеството на живот както при възрастни, така и при деца. Това е безопасен, основен метод за деца и бременни жени. [9]

Хипертоничните разтвори (напр. 2,3%) осигуряват допълнителна клинична полза при някои пациенти с алергичен ринит, намалявайки симптомите и консумацията на антихистамини; те се понасят добре, но понякога се наблюдава усещане за парене. Те могат да бъдат особено полезни преди стероидните спрейове да започнат да действат. [10]

Преди употреба на медикаментозни назални спрейове се препоръчва първо да се почисти носът с физиологичен разтвор: това подобрява доставянето на активната съставка до лигавицата и повишава ефективността на кортикостероидите и антисептиците. Много насоки включват тази стъпка в алгоритъма за лечение на алергичен ринит. [11]

Практически съвет: демонстрирайте техники за промиване на пациента и използвайте стерилна или преварена вода, където е препоръчано, за да се сведе до минимум рискът от инфекция. При тежки симптоми промивайте 1-2 пъти на ден; при хроничен ринит промивайте редовно, както е препоръчано от лекар. [12]

Ипратропиев бромид (спрейове) - къде е ефективен, къде не е

Кокрейнов преглед и клинични проучвания показват, че ипратропиумът е ефективен за намаляване на воднистата ринорея при остри респираторни вирусни инфекции и вазомоторни състояния; той не намалява запушването на носа, нито влияе върху общата продължителност на обикновената настинка.[13]

Ипратропиумът е особено полезен, когато основният симптом е неконтролируемо течение от носа, като например тежка ринорея при по-големи деца и възрастни. Дозировката и честотата на приложение варират в зависимост от лекарството; обикновено се предписват 2-3 впръсквания във всяка ноздра 2-4 пъти дневно. [14]

Локалните странични ефекти включват сухота в устата и носа, усещане за парене и рядко кървене от носа. Системните антихолинергични ефекти при назално приложение са редки. По време на бременност лекарството се използва според показанията след оценка на ползите и рисковете. [15]

Препоръка на лекаря: Ипратропиум е приемлив като симптоматично лечение за контрол на секретите, а не като монотерапия при инфекциозна конгестия или предполагаема бактериална инфекция. Ако няма ефект в рамките на 48-72 часа, преоценете плана на лечение. [16]

Локални вазоконстриктори - бързо и с резерви

Оксиметазолинът и ксилометазолинът осигуряват бърз и мощен ефект при облекчаване на запушването, което ги прави широко използвани в интензивни грижи и преди ендоскопски процедури. Безопасната им употреба обаче е ограничена по продължителност: обикновено не повече от 3-7 последователни дни. [17]

Дългосрочната употреба води до „лекарствено-индуциран ринит“ – персистираща назална конгестия, която изисква спиране на приема на лекарството и понякога използване на кортикостероиди или дори хирургическа намеса в случаи на тежка лигавична хипертрофия. Механизмът включва намалена чувствителност на α-рецепторите и вторично повишена съдова секреция. [18]

Съвременните прегледи предоставят частично противоречиви данни за честотата и скоростта на развитие на лекарствено-индуциран ринит, но практическият консенсус е: не си струва риска - използвайте в кратки курсове и не забравяйте да информирате пациента за интервала на безопасна употреба. [19]

Ако вече се е развил медикаментозен ринит, лечението включва постепенно спиране на вазоконстриктора, прилагане на интраназален кортикостероид и, ако е необходимо, кратък курс на перорални кортикостероиди или отбиване чрез постепенно намаляване на дозата. Решението се взема от УНГ специалист. [20]

Интраназалните кортикостероиди и локалните антихистамини са основният метод за лечение на алергии.

Интраназалните кортикостероиди са най-ефективният клас при персистиращ алергичен ринит: те намаляват възпалението, отока и честотата на обострянията, подобрявайки обонянието и съня. Ефектът се развива в рамките на няколко дни и се увеличава при редовна употреба. [21]

Локалните антихистаминови спрейове (азеластин) осигуряват бързо облекчаване на симптомите, особено сърбеж и кихане, и могат да се комбинират с кортикостероид за бърз и дългосрочен контрол. В отделни проучвания е доказано, че комбинацията е по-ефективна от монотерапията. [22]

Безопасност по време на бременност: Настоящите данни показват, че повечето съвременни INCS (мометазон, флутиказон, будезонид) имат благоприятен профил и могат да се използват след лекарска оценка; избягвайте йодсъдържащи и потенциално системни лекарства без консултация. [23]

За дългосрочен контрол на алергичния ринит се предпочита редовна еднократна доза сутрин или вечер, с внимателно наблюдение на ефекта и минимизиране на допълнителните локални дразнители. Ако е неефективно, преминете към системна терапия или имунотерапия, както е показано. [24]

Безопасен за деца, бременни жени и хора с хронични заболявания

Детството изисква стриктно спазване на възрастовите ограничения в инструкциите: много вазоконстрикторни спрейове не се препоръчват за деца под 6-годишна възраст; ипратропиумът и солевите разтвори имат по-широки показания при по-големи деца. Иригациите са безопасни от възрастта, в която детето знае как да извършва процедурата правилно, или под наблюдение. [25]

Бременност: Солта и повечето интраназални кортикостероиди се считат за безопасни, когато са необходими; системните деконгестанти и някои антисептици изискват повишено внимание. Винаги се консултирайте с вашия акушер-гинеколог, особено при хронична терапия. [26]

Пациенти с повишен риск от кървене, тежко сърдечно-съдово заболяване или имуносупресия трябва да бъдат посъветвани да се консултират: някои спрейове могат да увеличат риска от кървене от носа или да взаимодействат със системната терапия. По време на продължителна терапия, следете състоянието на лигавицата. [27]

Лекарствените взаимодействия при назално приложение са редки, но при значителна системна абсорбция (при увредена лигавица или честа употреба) са възможни ефекти върху сърдечно-съдовата система и централната нервна система; това е важно да се има предвид при пациенти в напреднала възраст и в случаи на полифармация. [28]

Практически инструкции: кой спрей да изберете и кога

1. Първоначални грижи за остър ринит: спрей или промивка с физиологичен разтвор; при тежка водниста ринорея, помислете за ипратропиум. При тежка конгестия, кратък курс на вазоконстриктор за не повече от 3-7 дни. [29]
2. Хроничен или алергичен ринит: Интраназалните кортикостероиди са стандартната терапия; ако е необходимо, добавете локален антихистаминов спрей или промивка с физиологичен разтвор. Редовността е по-важна от честите „еднократни“ приложения. [30]
3. Бременни жени и деца: първо, сол и, ако е показано, INCS с доказана безопасност; вазоконстриктори - само в случай на остра нужда и под лекарско наблюдение; ипратропиум - в тежки случаи. [31]
4. Ако има съмнение за лекарствено-индуциран ринит, прекратете приема на деконгестанта, започнете INCS и се консултирайте с УНГ специалист. За дългосрочно възстановяване може да се наложи постепенно спиране на приема и специализирана терапия. [32]

Техника на приложение и приблизителни дози

Солеви спрейове: 1-2 впръсквания във всяка ноздра 3-6 пъти дневно; за изплакване - 100-200 мл солеви разтвор на процедура за възрастни, по-малки обеми за деца. [33]

Ипратропиум: обикновено 2 впръсквания във всяка ноздра 2-4 пъти дневно. Ефектът започва бързо и продължава няколко часа; ако няма подобрение след 3 дни, преразгледайте предписанието. [34]

Вазоконстриктори: Използвайте стриктно съгласно инструкциите, не повече от 3-7 последователни дни; типичен режим е 1-2 впръсквания във всяка ноздра 2-3 пъти дневно. Ако е необходимо да продължите, консултирайте се с лекар за алтернативи. [35]

Интраназални кортикостероиди: Дозите зависят от лекарството; общата препоръка е да се започне с препоръчителната поддържаща доза и да се оцени ефектът след 2-4 седмици; не превишавайте препоръчителните дневни дози и следвайте техниката на пръскане (главата е изправена, пръскайте леко встрани от септума). [36]

Маси

Таблица 1. Кой спрей да изберете въз основа на клиничната ситуация

Ситуация	Препоръчителен спрей
Остра настинка, обилно количество слуз	Солев спрей; ако има обилно воднисто течение, ипратропиум. [37]
Силно задръстване	Кратък курс на вазоконстриктор (3-7 дни) + сол. [38]
Хроничен алергичен ринит	Интраназални кортикостероиди ± локален антихистамин спрей.[39]
Деца и бременни жени	Сол; ако е необходимо, INCS с доказана безопасност; вазоконстриктори - с повишено внимание. [40]

Таблица 2. Сравнение на ефикасността и безопасността

Група	Влияние върху теченията	Влияние върху задръстванията	Риск от пристрастяване
Сол	Умерено	Малък	№ [41]
Ипратропиум	Силен по течението	Не	№ [42]
Вазоконстриктори	Бързо облекчение от задръстванията	Силен	Високо при >7 дни. [43]
INCS	Силен при хронично възпаление	Умерено-силен при редовна употреба	№ [44]

Таблица 3. Ограничения за възраст и бременност

Група	Разрешено	Ограничения
Деца <2 години	Използвайте солените изплаквания с повишено внимание	Много лекарства не се препоръчват.[45]
Деца на възраст 2-6 години	Сол, местни средства съгласно инструкциите	Вазоконстриктори - както е посочено и накратко. [46]
Бременни жени	Сол, INCS (мометазон, флутиказон)	Избягвайте вазоконстриктори през първия триместър; консултирайте се с Вашия лекар. [47]

Таблица 4. Признаци на усложнения и действия

Знак	Какво да направите
Кървене от носа	Спрете приема на лекарството, изплакнете, консултирайте се с лекар, ако се появи рецидив. [48]
Повишена конгестия след продължителна вазоконстрикция	Ако има съмнение за лекарствено-индуциран ринит, спрете приема на лекарството, започнете INCS и се консултирайте с УНГ специалист. [49]
Алергична реакция	Спрете и посетете лекар. [50]

Таблица 5. Бърз контролен списък преди предписване на спрей

Въпрос	Не съвсем	Коментар
Има ли значителна водниста ринорея?	Да - ипратропиум	[51]
Преобладаващо ли е задръстването?	Да - сол ± вазоконстриктор за кратко	[52]
Хронични симптоми >4 седмици?	Да - INCS	[53]
Бременност или дете?	Да - изберете безопасната опция	[54]

Кратки заключения за практиката

1. Започнете с безопасни мерки - напояване със сол и обучение по техники. [55]
2. Ипратропиумът е ефективен при тежка назална конгестия; вазоконстрикторите се използват само в кратки курсове за бързо облекчение. [56]
3. При хроничен или алергичен ринит, разчитайте на интраназални кортикостероиди; комбинациите с антихистамин спрей осигуряват по-бърз ефект. [57]
4. Информирайте пациента за риска от лекарствено-индуциран ринит и признаците на усложнения; ако имате съмнения, насочете го към УНГ специалист. [58]