Рентгенография на гръбначния стълб и гръбначния мозък

Гръбначният стълб се състои от 24 прешлена, сакрума и опашната кост. При здрави хора образува характерни физиологични извивки: отпред в шийните и лумбалните области и отзад в гръдните и сакралните области. Размерът на гръбначните тела постепенно се увеличава в опашната посока, т.е. Надолу. Гръбначното тяло на рентгенографиите има формата на правоъгълник с донякъде вдлъбнати странични ръбове и заоблени ъгли. Съседните хоризонтални платформи на гръбначните тела образуват ясен широк контур върху рентгенограмите (вторият контур се дължи на един от ръбовете на тялото на прешлените). Отпред прешленът се опира на междупрешленния диск, а отзад - на две междупрешленни стави - един вид триставен комплекс.

Междупрешленният диск се състои от пулпозно ядро, разположено главно в централната и задната му част, влакнест пръстен, образуван от фибро -хрущялни и колагенови влакна по периферията, и две тънки хиалинови плочи, всяка от които - горната и долната - плътно прилежащи към хоризонталата платформа на съответния прешлен... По периферията хиалиновата плоча е заобиколена от крайни костни ръбове (крайници) на прешлените. Границите на междупрешленния диск грубо съвпадат с ръбовете на хоризонталните платформи или леко излизат извън тях.

Предната и страничната повърхност на гръбначния стълб са заобиколени от предната надлъжна връзка. Той се прикрепя към лимба на всеки прешлен, но се разпространява по междупрешленните дискове. Тънкият заден надлъжен лигамент покрива задната повърхност на телата на прешлените, прикрепя се към дисковете и облицова предната стена на гръбначния канал.

Радиационна анатомия на гръбначния стълб и гръбначния мозък

На рентгенографиите на гръбначния стълб ясно се виждат дъги и процеси на гръбначните тела. На картината в директна проекция спинозните израстъци се проектират на фона на телата на прешлените. Линията, която ги свързва, така или иначе, разделя гръбначните тела на две равни части. Височината на дясната и лявата половина на прешлените обикновено е еднаква (ако няма сколиоза). Изображение на корените на дъгите и междупрешленните стави се наслагва върху страничните части на телата.

Изображенията на стените на гръбначния канал, стените на каналите на нервните корени и гръбначния мозък с мембраните му, както и редица междупрешленни връзки се получават с помощта на CT. На томограмите се диференцират телата на прешлените, техните процеси, междупрешленните стави, страничните вдлъбнатини на гръбначния канал, в които са разположени предните и задните нервни корени. Допълнителни възможности се откриват от ЯМР, тъй като ви позволява директно да изучавате структурата на междупрешленния диск и да получите изображение на веществото на гръбначния мозък във всички проекции. Стана възможна и триизмерна реконструкция на лъчеви изображения на гръбначния стълб.

За да се контрастира субарахноидното, субдуралното и епидуралното пространство, в тях се инжектира рентгеноконтрастно вещество, след което се извършва рентгенова или КТ. Тази комбинация, особено комбинацията от томография и миелография (контрастиране на субарахноидалното пространство), осигурява подробно изследване на повърхността на гръбначния мозък с измерване на диаметъра му в различни части, обема и конфигурацията на дуралната торбичка, нервните корени които влизат в междупрешленните отвори в обвивките.

При сгъване и разтягане връзката между прешлените се променя, което е ясно видимо на рентгенографиите. По -специално, по време на сгъване, предната част на междупрешленния диск се стеснява и задната му част се разширява. Наборът от два съседни прешлена и свързващият ги диск обикновено се нарича двигателен сегмент на гръбначния стълб. Снимки в различни позиции на гръбначния стълб (т.нар. Функционална рентгенография) дават възможност да се открие както блокада на моторния сегмент, така и неговата нестабилност, т.е. Анормално изместване на един прешлен спрямо съседния.

 

Травми на гръбначния стълб и гръбначния мозък

Радиационното изследване на гръбначния стълб при пострадали се извършва по указание на хирург или невропатолог (неврохирург). В случай на остра травма не се изисква подготовка на пациента за преглед, но трябва да се спазва основният принцип на транспортиране: хоризонтално положение и изправено тяло на жертвата. Проучването, като правило, се провежда в позицията, в която е доставен в рентгеновата стая.

Дълго време рентгеновото изследване в две проекции се счита за основен метод за откриване на гръбначно увреждане. С нея е препоръчително да започнете проучване. Конвенционалните изображения ни позволяват да оценим деформацията на гръбначния стълб, да открием фрактури, сублуксации и дислокации на телата и процесите на прешлените и да изясним нивото на увреждане.

През последните години КТ и ЯМР придобиха особено значение. При гръбначна травма CT има редица различни предимства. На първо място, лесно е да го извършите в хоризонтално положение на жертвата без никакви манипулации с него. Основното обаче е, че КТ осигурява изследване на стените на гръбначния канал, интра- и параспинални тъкани, а тежестта и прогнозата за увреждане на тази област се определят предимно от състоянието на гръбначния мозък, неговите мембрани и нерва корени. ЯМР дава възможност да се получи изображение на гръбначния мозък по цялата му дължина в различни проекции.

Първата задача при анализа на рентгенографиите е да се установи формата на гръбначния стълб. В случай на увреждане на прешлените и околните връзки и мускули, настъпва травматична деформация на гръбначния стълб, нормалните физиологични извивки се изглаждат или елиминират, а линията се изтегля по контура на задната повърхност на телата на прешлените и обикновено образува плоска, дори дъгата е изправена или огъната на нивото на повреда. Важен начин за идентифициране на травматични увреждания на лигаментния апарат на гръбначния стълб е функционалната рентгенография - получаване на рентгенови снимки във фазите на максимално огъване и разтягане. Това изследване разкрива важен симптом на нестабилност - изместването на прешлените с повече от 1-2 мм (което се наблюдава в нормата).

Втората задача е да се идентифицира нарушението на целостта на гръбначните тела, техните дъги или израстъци. В зависимост от механизма на нараняване възникват различни фрактури, но по-голямата част от тях принадлежат към т. Нар. Компресионни фрактури. При тях се определя клинообразна деформация на тялото на прешлените, особено при странична картина; горната част на клина е обърната отпред; главно горната част на тялото на прешлените е сплескана; промяна в топографските анатомични условия се изразява в ъглова кифоза и сублуксация в междупрешленните стави; около повредения прешлен, в образите може да се види полуовална сянка с дъговидни външни контури - изображение на паравертебрален хематом. Необходимо е да се провери с особено внимание очертанията на гръбначния канал на нивото на счупения прешлен: дали е имало стеснение на този канал. Освен това е необходимо внимателно да се изследват контурите на сводовете и процесите на прешлените, за да не се пропусне тяхното счупване, както и разместване в междупрешленните стави, а при огнестрелни рани - локализацията на чужди тела.

Въпреки че конвенционалните изображения са надежден диагностичен инструмент, те все още разкриват по -пълно картината на увреждането на КТ. Счупванията на тела, арки и процеси и най -важното - състоянието на стените на гръбначния канал са по -ясно разграничени на томограмите. Ясно се виждат травматични хернии на междупрешленните дискове, хематоми в епидуралното и субарахноидното пространство и изместване на гръбначния мозък. За по -точно откриване на увреждане на гръбначния мозък, CT се извършва в комбинация с въвеждане на контрастно вещество в субарахноидалното пространство, т.е. С миелография. При ЯМР увреждане на гръбначния мозък и интрамедуларен кръвоизлив се разпознават без миелография. ЯМР осигурява откриване на травматична дискова херния и епидурален хематом, т.е. Увреждане, за отстраняването на което е необходима хирургическа интервенция. В периода на рехабилитация посттравматична киста обикновено се появява на мястото на вътремозъчен кръвоизлив и се открива и при ЯМР.

 

Синдром на гръбначна болка

Честа причина за болка във всяка част на гръбначния стълб - шийна, гръдна, лумбална или сакрална - е компресията на гръбначния мозък, неговите мембрани и корените на нервите, простиращи се от него, а компресията се причинява от централна или странична стеноза на гръбначния канал. Тесният гръбначен канал като индивидуален вариант на развитие може да бъде предразполагащ фактор.

Честата поява на вертеброгенен синдром на болка се обяснява със сложността на анатомичната структура на гръбначния стълб и важността на неговата функция. Достатъчно е да се отбележи, че само в шийния отдел на гръбначния стълб, освен 7 прешлена, има 25 синовиални и 6 фибро -хрущялни стави и множество лигаментни структури. Претоварване на гръбначния стълб, лошо развитие на мускулите на шията и гърба, много патологични процеси водят до дегенеративно-дистрофични промени в междупрешленните дискове и ставите. В ставите те първоначално се изразяват в синовит, а след това в сублуксация (нестабилна фаза), в дисковете - в нарушение на тяхната функция и намаляване на височината, нестабилност в двигателния сегмент. Вече тези промени водят до динамична стеноза на гръбначния канал, т.е. До стеноза, която възниква, когато прешлените са огънати, разширени или завъртени. По -специално, горният ставен процес оказва натиск върху нервния корен.

В бъдеще започва фазата на стабилизиране, която се характеризира с повече или по -малко упорита органична стеноза на гръбначния канал. В междупрешленните стави появата му се дължи на увеличаване на ставните процеси и образуването на остеофити, особено на долните ставни процеси. Хрущялните хернии често са причина за стеноза. Хернията е задна издатина на част от диска, която причинява централна стеноза на гръбначния канал или отстрани, което води до странична стеноза и стесняване на канала, в който се намира нервният корен. Има три степени на тежест на дисковата херния:

1. локална издатина - желатинозното ядро на диска е сплескано, в резултат на което фиброзният пръстен леко се издува в лумена на гръбначния канал;
2. изпъкналост - по -значително сплескване на пулпозното ядро, което все още остава вътре във фиброзния пръстен, докато има по -значително изпъкване на диска в лумена на гръбначния канал;
3. пролапс или екструдиран диск, - пулпозното ядро прониква във фиброзния диск, но е вътре в задния надлъжен лигамент. Фрагментацията на диска се разграничава отделно, т.е. Отлепване на нейното парче и образуване на свободен фрагмент (секвестрация).

Разпознаването и диференциалната диагноза на заболявания, които причиняват синдром на гръбначна болка, най -често се извършват с помощта на радиационни методи. Първоначалният метод беше обикновена рентгенография на гръбначния стълб. Тя ви позволява да определите конфигурацията на гръбначния стълб, да установите наличието и естеството на лезията, да очертаете нивото на изследване за КТ и ЯМР.

КТ и ЯМР са се превърнали в основни методи за диагностициране на синдрома на болката, по -точно установяване на неговата природа. Измерване на гръбначния канал, определяне на степента и вида на неговата деформация, идентифициране на калцификации, хипертрофия на връзките, хрущялни хернии, артроза на междупрешленните стави, тумори в гръбначния канал, оценка на състоянието на гръбначния мозък - това не е пълно списък на възможностите за радиационни методи.

В комбинация с миелография, КТ може да диференцира деформации на субарахноидалното пространство при хернии, екстрадурални, интрадурални и интрамедуларни тумори, менингоцеле, съдови деформации и др. Ясно е колко важни са резултатите от КТ при планирането на хирургично лечение. Подобна информация се получава и при ЯМР, като нейната стойност е особено голяма при цервикална радикулопатия, тъй като гръбначният мозък, хернизираните дискове и остеофитите са ясно видими на томограмата.

В случаите, когато пациентът се оплаква от болка в гръбначния стълб и не са открити патологични промени по време на неврологични и рентгенологични прегледи, винаги е целесъобразно, особено при възрастни хора, да се извърши костна сцинтиграфия, тъй като метастазите на клинично непроявяващ се тумор в прешлените обикновено се виждат на сцинтиграми много по -рано, отколкото на рентгенография. По този начин тактиката на радиационните изследвания при синдрома на вертеброгенна болка трябва да бъде избрана въз основа на възможностите на радиационните методи.

По -голямата част от тези, които отиват на лекар за болка в гръбначния стълб, са пациенти с дистрофични лезии. Всеки клиницист, независимо от специализацията си, трябва да има общо разбиране за тях. Спиналните дистрофични лезии са сложни лезии, които засягат всички кости, стави и меки тъкани на гръбначния стълб. В зависимост от преобладаващия компонент е препоръчително да се разграничат пет вида лезии: остеохондроза, деформираща спондилоза, междупрешленна артроза, анкилозираща хиперостоза (фиксираща лигаментоза) и калцификация на диска.

Дистрофичните промени в междупрешленния диск водят до неговата функционална недостатъчност, която първоначално може да бъде определена чрез функционални рентгенови снимки. При сгъване, разгъване или ротационни движения в гръбначния стълб се определя или блокада, или нестабилност на засегнатия двигателен сегмент. Това означава, че във функционалните изображения или връзката между два съседни прешлена изобщо не се променя, или, напротив, повишената им подвижност възниква до плъзгането на един от прешлените спрямо другия. Това подхлъзване се нарича псевдоспондилолистеза, т.е. Фалшиво подхлъзване. Факт е, че има аномалия в развитието на гръбначния стълб, при която има празнина (дефект) в междуставната дъга на прешлена, в резултат на което може да се развие плъзгане на прешлените отпред, т.е. Спондилолистеза.

Друг признак на остеохондроза, пряко свързан с дегенерацията на междупрешленния диск, е намаляването на височината му. Крайните плочи на телата на прешлените се удебеляват, а гъбестата костна тъкан под тях става склерозирана (субхондрална склероза). Дискът не може да изпълни напълно своята функция. Като компенсация, по ръбовете на телата на прешлените се появяват костни израстъци, в резултат на което ставната повърхност се увеличава. Тези израстъци са насочени главно перпендикулярно на надлъжната ос на гръбначния стълб, т.е. Са продължение на хоризонталните платформи на телата на прешлените.

Чрез прекъсванията на влакната на фиброзния пръстен хрущялът може да излезе отстрани - така се образуват хрущялни хернии. Локализацията прави разлика между централна, заднолатерална, странична фораминална и странична екстрафораминална дискова херния. Понякога хрущялната маса прониква в гъбестата тъкан на гръбначното тяло, където е заобиколена от ръба на склероза. Такава херния на името на учения, който я изучава, се нарича херния на Шморл. Клинично значими са обаче задната и заднолатералната херния, тъй като те водят до компресия на нервните корени, менингите на гръбначния мозък и мозъчната тъкан. Вече беше отбелязано по -горе, че тези хернии се разпознават чрез CT, MRI и миелография.

Под контрола на КТ се извършват перкутанни интервенции: биопсия на междупрешленния диск, дискектомия, хемонуклеолиза (въвеждане на ензима химопаин в ядрото на диска). В някои случаи, за да се изяснят детайлите на структурните лезии на диска, в него се инжектира контрастно вещество чрез пункция, след което се прави рентгенова снимка на изследваното сечение. Това рентгеново изследване се нарича дискография.

Spondilosis deformans е адаптивно състояние, което се развива, когато периферните слоеве на фиброзния пръстен са засегнати. При това състояние височината на междупрешленния диск почти или изобщо не намалява, не се наблюдава субхондрална склероза, но на рентгенограмата се появяват костни мостове от тялото на горния прешлен до тялото на подлежащия прешлен, т.е. Разположени по надлъжната ос на гръбначния стълб. Тези костни мостове се образуват в резултат на дегенерация и вкостяване на предния надлъжен лигамент и паравертебралните тъкани.

Артрозата в междупрешленните стави по същество не се различава от деформиращия остеоартрит във всяка става. Характеризира се със стесняване на ставното пространство, удебеляване на затварящите костни плочи на епифизите, субхондрална склероза и поява на крайни костни израстъци - остеофити, което може да доведе до стесняване на страничните джобове (рецесии) на гръбначния канал и компресия на нервните корени.

Анкилозиращата хиперостоза (фиксираща лигаментоза, болест на Форестье) прилича на деформираща спондилоза по няколко начина. При него образуването на кост също се случва под предния надлъжен лигамент и в превертебралните тъкани, но се разпространява в значителна степен, като обикновено обхваща целия или почти целия гръден гръбначен стълб. Диагнозата калцификация на междупрешленния диск не създава никакви затруднения: варовикови отлагания в него демонстративно се очертават върху изображенията и томограмите. Поради развличането и изсушаването на диска понякога в него се образуват пукнатини, запълнени не с вар, а с газ, които също се различават ясно при рентгеновите дифракционни картини и компютърните томографи. Този симптом на дистрофично състояние на хрущяла обикновено се нарича вакуумно явление. Това се случва, когато са повредени не само междупрешленните дискове, но и други стави, например коляното.

 

Възпалителни заболявания на гръбначния стълб

Причините за възпалителни заболявания на гръбначния стълб могат да бъдат бактерии, микобактерии туберкулоза, гъбички, паразити. Рядко се наблюдава асептичен спондилит, например при ревматоиден артрит или деформиращ спондилит.Навременната диагностика на всички тези заболявания е изключително важна, тъй като позволява своевременно адекватно консервативно или хирургично лечение.

От радиационните методи на изследване основният е обзорна рентгенография на гръбначния стълб в две проекции - челна и странична. В този случай трябва да се обърне специално внимание на анализа на структурата на костния модел на тялото на прешлените, състоянието на крайните плочи на телата на прешлените и междупрешленния диск. Първите признаци на септичен спондилит са ерозия, разрушаване, субхондрална склероза и разреждане на крайните плочи. В бъдеще процесът преминава към междупрешленните дискове, които са значително стеснени. При септичен спондилит намаляването на височината на диска излиза на преден план и едва след това се разкриват маргинални костни промени. Трябва да се отбележи, че въпреки важността на рентгеновото изследване на гръбначния стълб при септичен спондилит, признаците на заболяването, открити в този случай, изостават от клиничните му прояви понякога с 2-3 седмици.

КТ играе много скромна роля при диагностицирането на спондилит. Данните, получени с него, са полезни само в напредналия стадий на заболяването, когато на томограми в тялото на засегнатия прешлен се разкрие зона на хетерогенна деструкция и склероза. С този метод могат да се идентифицират паравертебрални и епидурални абсцеси, които не се виждат на обикновени рентгенови снимки. Когато спондилит се излекува, на рентгенографии и компютърни томограми се откриват остеосклероза, значително стесняване на междупрешленното пространство или дори костна анкилоза.

По -ценен метод при диагностицирането на спондилит е ЯМР. С негова помощ патологичните промени в междупрешленните дискове, костния мозък, паравертебралните тъкани се откриват много рано. На Т1-претеглените ЯМР томограми областите на гнойно сливане на костната тъкан се показват под формата на хиподенсивни огнища, а на Т2-претеглените томограми-като зони с повишен интензитет.

Сцинтиграфията на гръбначния стълб с 99mTc пирофосфат е много чувствителна. Сцинтиграмите разкриват зона на хиперфиксация достатъчно рано при септичен и асептичен остеомиелит, дискит, тумори, дегенеративни процеси, както и на места с травматични и остеопоротични фрактури. Това проучване обаче има изключително ниска специфичност: според неговите резултати е невъзможно да се определи какво конкретно заболяване има даден пациент.

При туберкулозен спондилит, най -честата проява на остеоартикуларна туберкулоза, обикновените рентгенови снимки показват области на субхондрална ерозия и разрушаване в крайните плочи на телата на прешлените. В случай на лезия на гръдния гръбнак, тези промени се проявяват максимално в предните части на телата на прешлените, което допълнително води до тяхното притискане и образуване на гърбица. В лумбалните прешлени разрушаването на гръбначните тела често се случва в средните участъци и след това настъпва аксиална компресия. Общият рентгенологичен фон на туберкулозния спондилит, както и туберкулозните лезии на скелета като цяло, е увеличаване на прозрачността на костната тъкан при рентгенография. Това увеличаване на прозрачността е признак на остеопения - вид загуба на костна маса.

Стесняването на междупрешленните дискове се случва много по -късно, отколкото при гноен процес (това, между другото, улеснява диференциалната диагноза на тези заболявания). Паравертебралните абсцеси са характерна особеност на туберкулозния спондилит. Абсцесът обикновено изглежда като интензивна двойно изпъкнала сянка, чийто максимален диаметър съответства на диаметъра на засегнатия сегмент на гръбначния стълб. Често обаче туберкулозните абсцеси се разпространяват на значителни разстояния: те проникват в псоас мускула, субплевралните пространства, вътре в гърдите, слабините и дори се спускат в подколенната ямка. В някои случаи тези абсцеси съдържат вар и тогава разпознаването им на рентгенографиите е по -лесно. Основният метод за диагностициране на туберкулозен спондилит е рентгенова снимка - обикновена рентгенография и линейна томография. По -ясно, всички горепосочени промени се разпознават от АТ и ЯМР, които въпреки това с това заболяване са само от спомагателен характер.

По този начин основните симптоми на туберкулозен спондилит са деструктивни промени в прешлените, разрушаване на междупрешленните дискове, перифокални или капкови абсцеси, остеопороза.

Нетуберкулозният спондилит причинява като цяло същите промени в рентгеновата снимка, но огнищата на разрушаване често са малки, разположени в ъглите на телата на прешлените. Намаляването на височината на междупрешленния диск се случва много по -бързо, отколкото при туберкулозни лезии, а репаративните промени се определят почти толкова бързо: варовикови отлагания се появяват в предния надлъжен лигамент под формата на скоби между телата на засегнатите прешлени. При туберкулозен спондилит осификацията на връзките настъпва много по -късно.

Патологичните процеси, които често се появяват в гръбначния стълб, включват метастази на злокачествени тумори в телата, сводовете и процесите на прешлените. Първоначално те се откриват като дефекти на изображението при ЯМР сканиране. С почти същата честота те могат да бъдат идентифицирани като „горещи“ огнища на остеосцинтиграмите. След това огнищата на разрушаване се определят чрез компютърна томограма и рентгенография на гръбначния стълб.

 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]