Открити наранявания и травми на скротума и тестисите

Откритите наранявания и травми на скротума и тестиса са най-чести при пациенти на възраст от 15 до 40 години, но около 5% от пациентите са под 10 години. Затворените (тъпи) наранявания представляват 80% от нараняванията на външните гениталии, отворените (проникващи) наранявания - 20%. Термините „тъпи наранявания“ и „проникващи наранявания“ са типични за американската и европейската професионална литература. Тъпите наранявания възникват чрез външни тъпи удари. Проникващите рани са рани с всякаква дълбочина, които се нанасят с остър предмет точно в зоната на удара и не е необходимо раната да проникне в която и да е кухина на тялото.

Увреждане на външните гениталии се наблюдава при 2,2-10,3% от пострадалите, приети в болница с различни видове наранявания, най-често в резултат на удар, компресия, разтягане и др. Термичните, радиационните, химичните наранявания и електрическите травми са рядкост.

Има данни, че медицинският персонал, лекуващ пациенти с наранявания на външните гениталии, е по-склонен да се зарази с хепатит B и/или C. Доказано е, че контингентът с проникващи рани на външните гениталии в 38% от случаите е носител на вирусите на хепатит B и/или C.

Увреждането на външните гениталии представлява 30-50% от всички увреждания на пикочно-половата система, от които 50% са увреждания на скротума и неговите органи. При тъпи наранявания двустранно увреждане на органите на скротума се наблюдава в 1,4-1,5% от случаите, при проникващи наранявания - в 29-31%. Тъпите наранявания на скротума са съпроводени с разкъсване в 50% от случаите. При затворени наранявания двустранно увреждане на органите на скротума се наблюдава в 1,4-1,5% от случаите, при проникващи наранявания - в 29-31%.

Кодове по МКБ-10

• S31.3 Отворена рана на скротума и тестисите.
• S37.3. Травма на яйчника.

Причини за нараняване на скротума и тестисите

Рискови фактори за увреждане на външните гениталии, включително скротума и тестисите:

• агресивни спортове (хокей, ръгби, контактни спортове);
• моторни спортове;
• психични заболявания, транссексуализъм и

Сред тях най-често срещаните са нараняванията, причинени от мини и взривни вещества (43%). Раненията от куршуми и шрапнели, които съставляваха по-голямата част от предишните войни на 20-ти век, сега се срещат съответно в 36,6% и 20,4% от случаите.

Изолираните открити наранявания на скротума и неговите органи са доста редки във военно време и се откриват в 4,1% от случаите. Анатомичното положение на скротума предопределя най-честите му комбинирани наранявания с долните крайници, малкия таз и корема. При минно-експлозивни рани, голяма площ на увреждане води до комбинирани наранявания на органи и части на тялото, по-отдалечени от скротума.

Този вид увреждания често са комбинирани с увреждане на други органи. При огнестрелни рани размерът на увреждането зависи от калибъра на използваното оръжие и скоростта на куршума. Колкото по-големи са тези параметри, толкова повече енергия се предава на тъканите и толкова по-изразено е нараняването.

Според статистиката от последните войни, нараняванията на външните гениталии представляват 1,5% от всички наранявания.

Уврежданията, причинени от ухапвания от животни, са предразположени към сериозни инфекции. При такива наблюдения най-честите инфекциозни фактори са Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Лекарството по избор са полусинтетичните пеницилини, включително защитените, след това цефалоспорини или макролиди (еритромицин). Винаги трябва да се опасява от инфекция с бяс, следователно, при такива съмнения, е показана ваксинация (антирабичен имуноглобулин по стандартната схема).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза на открити наранявания и травми на скротума и тестиса

Според механизма на причиняване, характера на раняващия предмет и увреждането на тъканите, се различават порезни, прободни, разкъсни, натъртени, смачквани огнестрелни и други рани на скротума. Основната им отличителна черта е различният обем на тъканно разрушаване в момента на нараняването. Най-тежките рани на скротума и неговите органи са огнестрелните. Според материалите от Великата отечествена война, комбинираните рани на скротума са били много по-често срещани от изолираните и са представлявали до 62%.

В съвременните войни комбинираните наранявания се наблюдават с още по-голяма честота. Положението на скротума предопределя най-честите му комбинирани наранявания с долните крайници, но голяма площ на увреждане при минно-експлозивни рани води до комбинирани наранявания на органи и части на тялото, отдалечени от скротума. Уретрата, пенисът, пикочният мехур, тазът и крайниците могат да бъдат увредени едновременно със скротума. Огнестрелните рани на скротума почти винаги са съпроводени с увреждане на тестиса, като при 50% от ранените той е смачкан. При 20% от ранените и двата тестиса са увредени от огнестрелни рани.

Огнестрелните рани на семенната връв обикновено са съпроводени с разрушаване на кръвоносните съдове, което служи като индикация за орхиектомия и съдова лигация.

Делът на откритите наранявания на скротума и тестисите в мирно време не надвишава 1% от всички наранявания на пикочно-половата система. Като правило, откритите наранявания на скротума и тестиса са най-често ножови (прободни) или куршумни (огнестрелни). Паданията върху остри предмети също могат да доведат до увреждане на тестисите, макар че са много по-редки.

Симптоми на открити наранявания и травми на скротума и тестиса

Особеностите на структурата на кожата на скротума и нейното кръвоснабдяване водят до изразено разминаване и завиване навътре на краищата на раната, до кървене и образуване на обширни кръвоизливи, разпространяващи се към предната коремна стена, пениса, перинеума и тазовите клетъчни пространства. Кървенето и кръвоизливите са особено значими при рани на корена на скротума с увреждане на семенната връв. Кървенето от тестикуларната артерия обикновено води до значителна кръвозагуба и може да застраши живота на ранения. При рани на скротума често се наблюдават травматичен орхит и епидидимит поради контузия на органите от раняващия снаряд.

Огнестрелните рани в скротума водят до попадане на единия или и на двата тестиса в раната. Раните в самия тестис могат да бъдат съпроводени с шок, загуба на тестикуларен паренхим, последващата некроза на която води до неговата атрофия. Раните в скротума и неговите органи имат неблагоприятно емоционално и психическо въздействие върху пострадалия, следователно, започвайки от доболничната помощ и завършвайки със специализирана медицинска помощ, трябва да се спазва принципът за максимално анатомично запазване и функционално възстановяване на увредените органи.

При тестикуларни травми, шок се наблюдава във всички случаи. Стадият на шока се определя от тежестта на комбинираните травми. При повърхностни рани на кожата на скротума, в 36% от случаите, прилагането на асептична превръзка е било ограничено, в останалите е извършена първична хирургична обработка на раните.

На етапите на оказване на медицинска помощ, 30,8% от ранените са претърпели отстраняване на нежизнеспособни тъкани на увредените тестиси със зашиване на протеиновата им мембрана. Орхиектомия е извършена при 20% от ранените (двустранна при 3,3% от пострадалите).

Класификация на наранявания на скротума и тестисите

Класификацията на тестикуларните и скроталните травми на Европейската урологична асоциация (2007 г.) се основава на класификацията на Комитета за класификация на органните травми към Американската асоциация по хирургия на травматологията и позволява разграничаване между пациенти с тежки травми, на които е показано хирургично лечение, и пациенти, чието нараняване може да бъде лекувано консервативно.

Степени на скротално увреждане (протокол на Европейската урологична асоциация, 2006 г.)

Група	Описание
Аз	Разклащане
II	Руптура <25% от диаметъра на скротума
III	Руптура >25% от диаметъра на скротума
IV	Авулзия (разкъсване) на кожата на скротума <50%
В	Авулзия (разкъсване) на кожата на скротума >50%

Тежест на тестикуларното увреждане (протокол на Европейската урологична асоциация, 2006 г.)

Група	Описание
Аз	Сътресение или хематом
II	Субклинична руптура на туника албугинеа
III	Руптура на туника албугинеа със загуба на паренхим <50%
IV	Паренхимна руптура със загуба на паренхим >50%
В	Пълно разрушаване на тестиса или авулзия (откъсване)

По вид травматичните наранявания на тестиса и скротума се разделят на затворени или тъпи (натъртване, разкъсване и удушаване) и отворени или проникващи (разкъсно-натъртени, прободно-порезни, огнестрелни), както и измръзване и термични наранявания на скротума и неговите органи. И двете могат да бъдат изолирани и комбинирани, единични и множествени, едностранни или двустранни. Според условията на възникване нараняванията се разделят на мирновременни и военновременни.

Откритите наранявания или рани на скротума и неговите органи преобладават във военно време. В битовите и производствените условия на мирно време случайните им наранявания се срещат доста рядко. По време на Великата отечествена война раните на скротума и неговите органи представляват 20-25% от раните на пикочно-половите органи. Увеличеният брой открити наранявания на скротума в съвременните локални войни в сравнение с данните от Великата отечествена война, войната във Виетнам, се обяснява с разпространението на минно-експлозивни рани, като относителният им брой се е увеличил значително (90%). Откритите наранявания на скротума по време на военни действия на територията на Република Афганистан и Чечня са се случили при 29,4% от общия брой ранени с увреждане на пикочно-половите органи. Изолираните наранявания на скротума и неговите органи са доста редки (в 4,1% от случаите).

Съвременните данни от локални войни показват, че няма съществена разлика в страната на нараняване на скротума: наранявания са настъпили отляво в 36,6% от случаите, отдясно - в 35,8%; 27,6% от нараняванията са били двустранни. Наранявания на семенната връв са наблюдавани при 9,1% от ранените, те често са били съчетани със смачкване на тестисите. Двустранно смачкване на тестисите е наблюдавано при 3,3% от ранените.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Усложнения от открити наранявания и травми на скротума и тестиса

Еднакви усложнения на раните на скротума и неговите органи са гнойна инфекция на рани, некротичен орхит, гангрена на скротума. Тяхната превенция се състои в внимателна хемостаза, дрениране на раните и употреба на антибактериални лекарства. Лечението на усложненията от огнестрелни и други рани се извършва на етапа на специализирана медицинска помощ.

По този начин, при оказване на медицинска помощ при рани на скротума и неговите органи, в повечето случаи тактиката на най-щадящо хирургично лечение на открити рани на скротума и неговите органи е оправдана. В същото време трябва да се спазва изключително внимание, когато е необходима катетеризация на пикочния мехур на ранени пациенти с един оцелял тестис. Така, при 1,6% от ранените причината за епидидимит на един тестис е бил постоянен катетър, инсталиран за дълъг период (повече от 3-5 дни). Недостатъчният дренаж на раната на скротума, плътното зашиване на собствената тестикуларна мембрана (без операции на Бергман или Винкелман), използването на копринени нишки при зашиване на тестикуларни рани може да доведе до нагнояване, епидидимит, водянка в следоперативния период, изискващи повторни хирургични интервенции.

[ 10 ], [ 11 ]

Диагностика на открити наранявания и травми на скротума и тестиса

[ 12 ], [ 13 ]

Клинична диагностика на открити наранявания и травми на скротума и тестиса

Диагнозата на открити наранявания (огнестрелни рани) на скротума не представлява никаква диагностична трудност. Като правило е достатъчен външен преглед. Входните отвори на раните почти винаги са разположени върху кожата на скротума, но техният размер не определя тежестта на увреждането. Наличието на добре развита съдова мрежа и рехава съединителна тъкан в скротума причинява, освен външно кървене, и вътрешно кървене, а последното води до образуване на хематоми със значителни размери. Хематоми при скротални рани се срещат при 66,6% от ранените в съвременни бойни условия. В 29,1% от случаите тестис попада в скроталната рана, включително при малки рани поради свиване на кожата му.

Необходимо е повече внимание за навременното разпознаване на комбинирани наранявания на близки органи: уретра, пикочен мехур и др. Обширната хеморагична инфилтрация обикновено прави трудно или невъзможно палпирането на тестисите, разположени в скротума. В такива случаи нараняването на органите на скротума се открива по време на първичната хирургична обработка на раните.

[ 14 ], [ 15 ]

Инструментална диагностика на открити наранявания и травми на скротума и тестиса

В случай на огнестрелни рани, особено шрапнелни рани в скротума, е показано рентгеново изследване за установяване на местоположението на чужди тела.

В случай на проникващи рани винаги са показани ултразвуково изследване и анализ на урината. Освен това трябва да се извърши компютърна томография на коремната кухина със или без цистография.

Лечение на открити наранявания и травми на скротума и тестиса

Общи принципи на лечение на открити наранявания и травми на скротума и тестиса

Първата помощ при наранявания на скротума и неговите органи се състои в прилагане на асептична превръзка под налягане, извършване на прости противошокови мерки и използване на антибактериални средства.

На етапа на първа помощ, ако е необходимо, превръзката се подменя и кървенето се спира чрез лигиране на съдовете. Прилагат се болкоуспокояващи, антибиотици и тетаничен токсоид.

Квалифицираната медицинска помощ се състои в бързо лечение на ранени с продължаващо кървене.

Хирургично лечение на открити наранявания и травми на скротума и тестиса

В зависимост от тежестта на травмата и наличието на съпътстващи увреждания, операциите се извършват под местна анестезия или обща анестезия. При първична хирургична обработка на скротални рани, очевидно нежизнеспособни тъкани и чужди тела се отстраняват чрез икономично изрязване на краищата на раната. Кървенето се спира окончателно, а разлятата кръв и нейните съсиреци се отстраняват. Скроталните органи се оглеждат. Непокътнатият тестис, попаднал в раната, се почиства от замърсяване чрез промиване с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид, водороден прекис или нитрофурал (фурацилин). След обработка на раната, тестисът се потапя в скротума.

Раната на скротума се дренира и зашива. Ако по някаква причина попадналият в раната тестис не е бил своевременно потопен в скротума, след като се освободи от белези, установят се излишни гранулации и жизнеспособност, той се потапя в тъпо оформено легло в скротума. След първоначалната хирургична обработка на огнестрелна рана на скротума, върху раната не се налагат конци. Ако краищата на раната са значително разделени, тя се зашива с редки водещи конци. Всички операции се завършват с внимателно дрениране на раните на скротума. В случай на обширни разкъсни рани, когато тестисите висят на оголените семенни връзки, останалите ламели от кожата на скротума трябва да се „мобилизират“ и да се зашият над тестисите.

При пълно отлепване на скротума се извършват едно- или двуетапни операции по образуване на скротума. Първият етап от двуетапната операция се извършва на етапа на квалифицирана медицинска помощ и се състои в потапяне на всеки тестис в подкожни джобове, направени отстрани на раната по предно-вътрешната повърхност на бедрата, и първична хирургична обработка на раната със задължителното ѝ дрениране. Вторият етап на образуване на скротума се извършва след 1-2 месеца. От кожата на бедрата над подкожните джобове, съдържащи тестисите, се изрязват езичести клапи с хранително стъбло. От тези клапи се създава скротумът.

Едноетапното формиране е възможно от два езиковидни кожно-мастни клапи, изрязани по задно-вътрешната повърхност на бедрата. Допълнителни разрези в основата и върховете на клапите постигат по-добро прилягане на семенните връзки и тестисите и по-добро затваряне на раневи дефекти по бедрата. Операциите за формиране на скротума се извършват на етапа на специализирана медицинска помощ.

Тежестта на нараняването се увеличава значително, ако едновременно с нараняването на скротума се наранят един или дори повече, или и двата тестиса, или други органи на скротума. При проникващи наранявания на тестиса почти винаги се извършва хирургична интервенция, по време на която малки рани на протеиновата мембрана без пролапс на тестикуларна тъкан се зашиват с прекъснати кетгутови конци, а при по-сериозни наранявания се отстранява нежизнеспособна тъкан, дренират се съществуващите хематоми и се спира активното кървене. В повечето случаи е възможно възстановяване на скротума и тестисите, но както във военни, така и в мирни условия броят на орхиектомиите може да достигне 40-65%.

Дефектът на туниката албугинеа на тестиса може да бъде заместен с ламбо, взето от вагиналната мембрана. При значително увреждане на туниката албугинеа и тестикуларния паренхим се изрязват очевидно нежизнеспособни тъкани, след което целостта на туниката албугинеа се възстановява върху останалата тестикуларна тъкан чрез налагане на кетгутови конци. При значително увреждане на тестиса се препоръчва най-щадящото хирургично лечение. Ако тестисът е смазан на няколко фрагмента, те се увиват в топъл разтвор на прокаин (новокаин) с биотици, след което тестисът се възстановява чрез зашиване на туниката албугинеа с редки кетгутови конци.

Тестисът се отстранява, когато е напълно смачкан или напълно откъснат от семенната връв. Загубата на един тестис не води до ендокринни нарушения. По козметични и психотерапевтични причини, както и след отстраняването на тестиса, е възможно в скротума да се постави протеза, имитираща тестиса. Ако и двата тестиса са разкъсани или смачкани, отстраняването е необходимо. С течение на времето (3-5 години) увредените изпитват намаляване на сексуалната функция, появява се и се засилва психическата депресия, признаци на феминизация, за лечението на които е необходимо прилагане на мъжки полови хормони, за предпочитане с удължено действие.

Доказано е, че дори при двустранно огнестрелно нараняване на тестисите, ранната хирургична интервенция в 75% от случаите може да помогне за запазване на фертилитета. Ако е необходимо двустранно отстраняване на тестисите, тогава в такива случаи винаги е показано консервиране на сперматозоиди. Необходимият материал за това се получава чрез тестикуларна или микрохирургична екстракция на сперматозоиди.

Според проучвания, при индивиди в постпубертетна възраст методът на възстановяване на тестисите е без значение, показателите на спермограмата намаляват в различна степен, а в възстановения или консервативно лекуван тестис се развива неспецифичен възпалителен процес, тубулна атрофия и потискане на сперматогенезата. Биопсията на противоположния тестис не разкрива патологични промени, включително такива с автоимунен характер.

В първите часове след нараняване е невъзможно точно да се определи степента и границите на разрушаването на органите. В тези случаи резекцията на тестиса е неподходяща. Необходимо е изключително пестеливо изрязване на очевидно смачкани тъкани, лигиране на кървящите съдове и зашиване на протеиновата мембрана с редки кетгутови конци, за да се осигури свободно отхвърляне на некротичните области на паренхима. Дългосрочно незатворена фистула, свързана с протичането на некротичен орхит, може да изисква последващо отстраняване на тестиса.

При наранявания на семепровода е необходимо той да се оголи и огледа по цялата му дължина, като за целта раната на скротума се дисектира. Излятата кръв се отстранява, кървящите съдове се откриват и отделно се лигират. Въпросът за лигиране или зашиване на семепровода се решава индивидуално. При незначителни дефекти е възможно възстановяването му чрез прилагане на анастомоза край до край, въпреки че при пълно увреждане (разкъсване) на семепровода възстановяването му е възможно без вазовазостомия.

Самокастрацията, която е доста рядка и обикновено се извършва от психично болни или транссексуални, също представлява трудна задача за андрологичните хирурзи. Тук се разглеждат три тактически варианта, в зависимост от вида на нараняването и психическото и сексуално разположение на пациента:

• Ако реимплантацията на тестисите се извърши своевременно, това може да доведе до брилянтен резултат;
• назначаване на андроген-заместителна терапия;
• преход към употребата на естрогенни лекарства - транссексуален.