Таблетки за остеохондроза

Настоящите насоки препоръчват да се започне с нелекарствени подходи (активност, упражнения, топлина, мануални и психологически техники). Медикаментите се използват при необходимост и за кратки периоди, когато болката пречи на движението и упражненията. Ако е желателна медикаментозна подкрепа, основният избор за остра и подостра болка е кратък курс на нестероидни противовъзпалителни лекарства или мускулен релаксант; при хронична болка нестероидните лекарства трябва да се използват с повишено внимание и ако са неефективни, трябва да се обмисли дулоксетин. Опиоиди и антиконвулсанти „за нервна болка“ в гърба не се препоръчват (подробности по-долу). [1]

Таблица 1. Логика на избор: от вида болка до хапче

Клинична ситуация	Първи ред	Какво понякога се добавя	Какво да избягвате
Остра/субакутна неспецифична болка в гърба/шията	Нестероидни противовъзпалителни лекарства накратко; паралелно - топлина, движение	Кратък курс на мускулен релаксант през нощта (при силни мускулни спазми)	Опиоиди „за всеки случай“
Хронична болка в гърба	Нестероидни противовъзпалителни средства за обостряния; ако са неефективни и със синдром на силна болка - дулоксетин	Мултимодална нефармакологична програма	Дългосрочна ежедневна употреба на опиоиди; „витамини от група В/хондропротектори за гърба“
Ишиас (радикулопатия)	Същите общи принципи + целенасочена физиотерапия	Методи за инжектиране според показанията	Габапентин/прегабалин и опиоиди не се препоръчват при ишиас.
Въз основа на препоръките на Националния институт за високи постижения в здравеопазването и грижите (NICE) и Американския колеж на лекарите (ACP).[2]

Нестероидни противовъзпалителни лекарства: необходими, но „умни“

Какво правят. Те умерено намаляват болката и подобряват функцията в острата/субакутната фаза, като спомагат за „повишаване“ на активността. Как да се използва. Минималната ефективна доза, за кратко време, с преоценка на ефекта на всеки няколко дни; при хронична болка, използвайте „при необходимост“, а не „постоянно“. Трябва да се оценят стомашно-чревните, сърдечно-съдовите и бъбречните рискове и да не се използват при бременни жени след двадесетата седмица (вижте по-долу). [3]

Локални форми. За редица състояния на мускулно-скелетна болка, локалните нестероидни (гел/пластир) терапии са сравними по ефикасност с пероралните терапии и са по-безопасни по отношение на стомашно-чревните рискове; за болки в гърба данните са смесени, но много мултидисциплинарни насоки препоръчват употребата им, особено когато таблетките са нежелани. [4]

Защита на стомаха. Ако са налице рискови фактори (възраст, анамнеза за язва, антикоагуланти/антитромбоцитни средства/селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина и др.), се добавя инхибитор на протонната помпа, докато се приемат нестероидни антикоагуланти. Това намалява риска от кървене, но изисква редовна преоценка на показанията. [5]

Таблица 2. Нестероидни лекарства: как да ги приемате безопасно

Въпрос	Емпирично правило	На какво се основава?
Доза и продължителност	Минимална ефективна доза и само за периода на значителна болка	Препоръки на ACP/NICE
Формуляр	Ако съществува риск от стомашно-чревно кървене, помислете за локални форми или кратки курсове на перорално приложение.	Мултидисциплинарни насоки за локални нестероидни средства
Защита на стомаха	Ако съществуват рискови фактори, добавете инхибитор на протонната помпа за целия период на лечението.	Позиции на гастроентерологичните общности
Бременност	След 20 седмици - не използвайте, освен ако не е строго предписано.	Предупреждение на FDA (2020 г.)
[6]

Мускулни релаксанти: кратко и ясно

През първите няколко дни може да се наблюдават усукващи мускулни спазми. Препоръките позволяват кратък курс на мускулни релаксанти през нощта за облекчаване на симптомите, ако нестероидните антидепресанти са недостатъчни. Ефектът обаче е умерен, а сънливостта и световъртежът са често срещани, така че курсовете са ограничени до няколко дни и се избягват в ситуации с висок риск от падания. [7]

Дулоксетин за хронична болка в гърба: Кога и защо

При хронична болка в долната част на гърба, дулоксетин (инхибитор на обратното захващане на серотонин-норепинефрин) е доказано, че намалява болката и подобрява функцията в няколко проучвания; типичната ефективна доза е 60 милиграма веднъж дневно. Той не е „хапче от първа линия“, а опция, ако ефектът е недостатъчен въпреки активната рехабилитация и разумните курсове на нестероидни антидепресанти. Важно е да се следи за нежелани реакции (гадене, сухота в устата, изпотяване) и взаимодействия. [8]

Таблица 3. Дулоксетин: Мини-досие за пациента

Въпрос	Кратък отговор
Кога да опитате?	При хронична болка в гърба, ако активните методи и нестероидните лекарства не помагат достатъчно
Каква доза е най-ефективна?	60 мг веднъж дневно (според отзиви)
Какво да се контролира?	Гадене, сън, кръвно налягане, взаимодействия
С какво да се комбинира?	Винаги с, а не вместо, програма за активност/упражнения
[9]

Какво да не пием при остеохондроза: митове и остарели практики

• Габапентин и прегабалин не подобряват болката или функцията в сравнение с плацебо при болки в гърба и ишиас, като същевременно увеличават страничните ефекти (замаяност, сънливост). Насоките препоръчват да не се предписват за ишиас. [10]
• Опиоидите не са необходими при остра/субакутна болка в гърба; при хронична болка в гърба те не се препоръчват поради ниска дългосрочна ефикасност и сериозни рискове. Изключенията включват редки кратки курсове при внимателно подбрани пациенти и когато други варианти са неефективни, но това е решение, взето от лекар специалист. [11]
• Парацетамолът самостоятелно за болки в долната част на гърба е неефективен като единична таблетка (може да се използва като допълнение при треска и непоносимост към нестероидни лекарства). [12]
• „Витамини от група В“, „гръбначни хондропротектори“ и „съдови“ хапчета – няма убедителни доказателства за подобрение на болката или функцията; подобни разходи е по-добре да се изразходват за проактивни интервенции и обучение. (Тази позиция е в съответствие с подхода на основните насоки, въпреки че не винаги се правят директни препоръки „да не се използва“ за всички такива групи.)

Таблица 4. „Червен списък“ за болки в гърба и врата

Клас	Защо не?
Габапентин/прегабалин за ишиас	Неефективно, страничните ефекти са по-силни от тези на плацебо
Опиоиди	Слаба дългосрочна полза, висок риск
Парацетамол самостоятелно	Не е доказано ефективна като единствена стратегия
витамини от група В/хондропротектори/съдови	Няма убедителни доказателства за клинична полза.
[13]

Безопасност: Кой е изложен на риск и как да се намалят проблемите

Стомашно-чревни усложнения. Рискът се увеличава с възрастта, анамнеза за язви и едновременната употреба на антикоагуланти, глюкокортикостероиди и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина. Стратегията е да се минимизира дозата и продължителността, да се използва инхибитор на протонната помпа по време на лечението при рискови пациенти и редовно да се преоценява необходимостта. [14]

Бъбреци и сърце. Всеки нестероиден антидепресант може да повиши кръвното налягане, да причини задържане на течности и да наруши бъбречната функция. За пациенти със сърдечно-съдов риск се избира най-безопасният профил и дозировката, най-близка до симптомите.

Бременност. От двадесетата седмица на бременността нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) са противопоказани, освен ако не са строго показани, поради риска от намаляване на околоплодната течност и увреждане на бъбреците на плода; това важи и за лекарствата за настинка/грип без рецепта. [15]

Таблица 5. Защита срещу рискове, свързани с хапчета за болки в гърба

Риск	Какво да направите	Коментар
Усложнения на язвата	Идентифицирайте рисковите фактори; ако има такива, инхибитор на протонната помпа за целия курс на нестероидни антидепресанти	Преглеждайте редовно показанията на защитата
Бъбречни и сърдечни ефекти	Проверете кръвното налягане, избягвайте дехидратация и оценете съвместимостта с други лекарства.	Особено при възрастните хора
Бременност (≥20 седмици)	Избягвайте нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС); обсъдете алтернативи.	Официално предупреждение от регулатора
Сънливост (мускулни релаксанти)	През нощта, накратко оценете риска от падания	Прекратете приема, ако се появят странични ефекти
[16]

Какво да приемате при ишиас: По-малко хапчета, по-целенасочени тактики

Радикуларната болка (разпространяваща се като „лента“ към крака/ръката, дерматомално картографиране, тест за напрежение) се лекува по същия консервативен начин като неспецифичната болка: движение, обучение, кратки курсове с нестероидни лекарства, ако е необходимо. Габапентиноидите и опиоидите не се препоръчват при ишиас; в случаи на персистираща болка и потвърдена компресия при магнитно-резонансна томография се обсъждат целенасочени инжекции и хирургични възможности, ако има дефицит и неефективност на консервативната програма. [17]

Таблица 6. Ишиас: Какво наистина помага и какво не

Интервенция	Статус
Нестероидни, накратко	Може
Целенасочена физиотерапия/невродинамика	Препоръчано
Габапентин/прегабалин	Не се препоръчва
Опиоиди	Не се препоръчва
Инжекции, насочени с визуализация	Обсъдете, ако симптомите продължават
Нелекарствени методи	Програмна база
[18]

Готови „скриптове“ за всеки ден

Сценарий А: Остра, пронизваща болка в долната част на гърба без никакви предупредителни знаци.
Движете се в обхвата на болката и поддържайте топлина. Ако е необходимо, кратък курс нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС); ако спазмът пречи на съня, кратък курс мускулен релаксант през нощта. Преоценете след 1-2 седмици. [19]

Сценарий Б: Хроничната болка в гърба пречи на ежедневието.
Препоръчва се редовна тренировъчна програма (силови, аеробни, ум-тяло) и образователни стратегии. Нестероидните антидепресанти трябва да се използват само по време на обостряния; ако ефектът е недостатъчен, трябва да се обмисли пробно приложение на дулоксетин с мониторинг на толерантността. [20]

Сценарий C: „Ивица“ болка в крака, типичен ишиас.
Краткосрочна нестероидна терапия, целенасочени упражнения, избягване на габапентиноиди и опиоиди; ако болката продължава и ограничава живота, обсъдете инжекции и по-нататъшно лечение след магнитно-резонансна томография. [21]

Таблица 7. Мини-матрица по избор (за пациента)

Цел	Какво да опитате първо	А какво следва, ако е неефективно?
Отключете острата болка	Топлина, движение, нестероидни за кратко	Кратък курс на мускулен релаксант през нощта
Стабилизиране на хроничната болка	Програма за упражнения + обучение	При силна болка - дулоксетин; нестероидни - само "при поискване"
Ишиасът пречи на ходенето/спането	Нестероидна + целенасочена физиотерапия	Обсъдете инжекциите; избягвайте габапентиноиди и опиоиди
[22]

Няколко практични съвета за по-интелигентен прием на хапчета

1. Целта е движение, а не „облекчаване на болката на всяка цена“. Всяко хапче се разглежда като „мост“ към връщане към активност. [23]
2. Една активна съставка на бутилка. Избягвайте „комбинирани“ „универсални“ продукти, които лесно дублират съставките.
3. Направете почивка и преоценете. Ако нестероидните лекарства не подобрят картината в рамките на 5-7 дни, спрете и преоценете плана, вместо автоматично да го удължавате. [24]
4. Проверете съвместимостта. Нестероидните антикоагуланти, антитромбоцитните средства, селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина и диуретиците увеличават риска; обсъдете защитни мерки. [25]
5. Бременност. От двадесетата седмица - никакви нестероидни (дори без рецепта) лекарства, освен ако не са директно предписани от лекар. [26]

Таблица 8. Какво да обсъдите с Вашия лекар, преди да започнете курс на лечение с хапчета

Тема	Защо това е важно?
Моите хронични заболявания и лекарства, които приемам в момента	Рисковете също влияят на избора
Колко дни планираме да го приемаме и кога ще оценим ефекта?	За да се избегнат ненужни неща и да се промени тактиката навреме
Необходима ли е защита на стомаха?	За рискови фактори за кървене
Какво ще правя паралелно с хапчетата?	Програмата за дейности и самоуправлението са ключът към успеха
[27]

Кратко заключение

Таблетките за „остеохондроза“ не са „едномесечен курс“, а целенасочена помощ: за кратко, нестероидни (с оценка на риска и защита на стомаха, ако е необходимо); много за кратко, мускулен релаксант; за хронична болка, дулоксетин като опция от втора линия. Габапентиноидите и опиоидите за болки в гърба и ишиас не се препоръчват от настоящите насоки. Най-добри резултати се постигат чрез комбиниране на разумна минимална доза с активна рехабилитация и обучение. [28]