Мехлеми за млечница

Млечницата е гъбична инфекция, причинена от Candida. Най-често се среща при жени, особено вулвовагинална кандидоза, но кандидозата може да се появи и в кожните гънки и при мъжете, като баланит. Локалните форми – кремове, мехлеми, гелове и вагинални кремове – намаляват гъбичното натоварване, облекчават сърбежа и паренето и спомагат за възстановяване на комфорта. Те са особено полезни при леки до умерени случаи, когато лезията е повърхностна и няма признаци на широко разпространена инфекция. [1]

Самодиагностиката, основана единствено на симптоми, често е погрешна, тъй като секрецията, сърбежът и паренето не са специфични за кандидоза. В случаи на рецидив, тежка инфекция или атипични симптоми, микроскопията с натривка, посявката или амплификационните тестове са полезни за потвърждаване на Candida и изключване на други причини. Погрешният избор на „противогъбичен мехлем за всеки случай“ може да прикрие друг проблем и да забави правилното лечение. [2]

При вулвовагинална кандидоза, кратките курсове на локално приложение на азоли имат висока клинична и микологична ефикасност. Инструкциите за употреба варират от еднократно приложение до 3-7-дневни курсове, като повечето пациенти съобщават за забележимо облекчение в рамките на 2-3 дни. При кожна кандидоза в кожните гънки, както азолите, така и нистатинът са ефективни, при условие че се използва правилна грижа за кожата и контрол на влажността. [3]

Важно е да се разберат границите на локалната терапия. В случаи на рецидивиращи инфекции, не-албиканс Candida, тежко възпаление или екстрамукозни лезии, стандартните кратки курсове може да са недостатъчни. В тези случаи продължителността на локалното лечение се увеличава, обсъжда се поддържаща стратегия или се избират алтернативи въз основа на идентифицирания патоген. [4]

Таблица 1. Кога мехлемът е подходящ и кога е необходимо да се разшири тактиката

Ситуация	Тактики
Първи епизод на лека вулвовагинална кандидоза	Краткосрочно локално приложение на азол
Кожна кандидоза в гънките	Локален азол или нистатин плюс контрол на влагата
Тежък курс с остра болка и пукнатини	Увеличете продължителността на локалната терапия до 7-14 дни, оценете необходимостта от перорални схеми на лечение.
Рецидиви от 3 или повече епизода годишно	Индукционна терапия за 7-14 дни с локално приложение на азол, след това поддържаща терапия; обмислете консултация със специалист.
Подозирана неалбиканс кандидоза	Избор на режим без флуконазол и удължаване на курса; в случай на рецидив, интравагинална борна киселина, както е показано.
Източник: Актуални насоки за кандидоза. [5]

Активни съставки и форми: как да се ориентирате

Азолите блокират синтеза на ергостерол в гъбичната мембрана и включват клотримазол, миконазол, еконазол, терконазол, тиоконазол и сертаконазол. Вагинални кремове и супозитории се предлагат за вагинално приложение, докато кремове и мехлеми се предлагат за кожа и външни области. В повечето случаи азолите демонстрират най-добър баланс между ефикасност и поносимост при вулвовагинална кандидоза. [6]

Нистатинът е полиеново противогъбично средство, което е особено полезно върху кожата и лигавиците при чувствителни щамове на Candida. При кожна кандидоза ефикасността му е сравнима с тази на азолите, докато при вулвовагинална кандидоза съвременната документация често предпочита азолите поради по-надеждните им нива на излекуване. Циклопирокс се използва и локално, особено при кожни форми. [7]

Когато избирате форма, вземете предвид местоположението, тежестта на ексудацията, поносимостта и други фактори. Вагиналните кремове на маслена основа могат да отслабят латексовите продукти, което е важно за хора, използващи бариерна контрацепция. Локалните продукти могат да причинят краткотрайно усещане за парене или дразнене, което обикновено отшумява от само себе си. [8]

Специално внимание трябва да се обърне на взаимодействията. Миконазол, когато се прилага вагинално и дори екстензивно върху кожата, може да усили ефекта на варфарин, увеличавайки риска от кървене. Този риск е рядък, но е документиран в клинични наблюдения и изисква мониторинг на международното нормализирано съотношение (INR), както е предписано от лекар. [9]

Таблица 2. Популярни активни съставки и форми

Вещество	Къде се използва?	Типични курсове	Коментари
Клотримазол	Вагинална лигавица, кожа	От 1 ден до 7-14 дни	Висока доказателствена база за вулвовагинална кандидоза
Миконазол	Вагинална лигавица, кожа	От 1 ден до 7 дни	Възможни взаимодействия с варфарин
Терконазол	Вагинална лигавица	3 дни или 7 дни	Опции за рецепта
Тиоконазол	Вагинална лигавица	Веднъж	Удобен за от време на време
Нистатин	Кожа, лигавици	Обикновено 7-14 дни	Особено подходящ при кожна кандидоза
Сертаконазол, еконазол	Кожа, външна употреба	Индивидуално	Алтернативи на азоли от първа линия
Обобщено от рецензии и ръководства. [10]

Сценарии на приложение

Вулвовагинална кандидоза

За жени, които не са бременни, с леки до умерени симптоми, са подходящи кратки курсове с локални азоли. Както лекарствата без рецепта, така и тези с рецепта са еднакво ефективни, когато се използват правилно. Важно: кремовете и супозиториите на маслена основа отслабват латексовите презервативи и диафрагми, така че това трябва да се вземе предвид по време на лечението. [11]

В тежки случаи със силна болка, подуване и фисури, продължителността на локалната терапия се увеличава до 7-14 дни. Динамичното наблюдение след 48-72 часа помага за бързо коригиране на лечебния план и предотвратяване на продължителен курс. В случаи на чести рецидиви се обмисля индукция с продължителен курс на локално приложение на азол, последвана от поддържаща стратегия. [12]

В рецидивиращи случаи, определени като три или повече епизода годишно, индукция се извършва в продължение на 7-14 дни с локални азоли или поетапен режим, последван от поддържаща терапия. Ако пероралното поддържане е невъзможно или нежелателно, интермитентните локални режими са приемливи, въпреки че е по-малко вероятно да доведат до устойчива ремисия. [13]

Бременността е специална ситуация. Препоръчват се само локални азоли за 7-дневен курс. Пероралните схеми не се използват през първия триместър поради проучвания, свързващи повишени репродуктивни рискове. Локалните азоли се считат за съвместими по време на кърмене; излишният крем от гърдите се отстранява преди кърмене. [14]

Кандидозен баланит при мъжете

Кандидозният баланит обикновено реагира на локални азоли, най-често клотримазол 1% крем два пъти дневно в продължение на 10-14 дни. В случаи на тежко възпаление може да се добави за кратко нискоактивен кортикостероид под лекарско наблюдение. Ако няма отговор, е важно да се изключат неинфекциозни дерматози и свързани с тях дразнители. [15]

Доказателствената база също подкрепя употребата на миконазол и еконазол като алтернативи. В случай на рецидиви е полезно да се обсъдят рискови фактори, включително захарен диабет и хигиенни навици. Лабораторна проверка е показана в случаи на атипия, усложнения или неуспех на първоначалния подход. [16]

Кожна кандидоза и интертриго

В кожните гънки, където влагата и триенето създават условия за развитие на Candida, локалните азоли и нистатин остават лечение на първа линия. Ключът към успеха е комбинирането на противогъбично действие с грижа за кожата: старателно подсушаване на гънките, проветряване и използване на абсорбиращи тъкани и бариерни агенти. Ако възпалителният компонент е висок, понякога за кратко се добавя нискоактивен кортикостероид. [17]

Ако няма трайно подобрение в рамките на 7-14 дни, диагнозата се преразглежда и се обмислят системни възможности за лечение, предписани от лекар. В резистентни случаи се разглеждат перорални схеми, особено при хора със затлъстяване, диабет или имуносупресия. Изключването на вторична бактериална инфекция и еритразма помага да се избегне ненужно продължаване на локалните противогъбични средства. [18]

Таблица 3. Схеми за основните клинични ситуации

Ситуация	Препоръчителни местни опции	Продължителност
Лека остра вулвовагинална кандидоза	Клотримазол вагинален крем 1% 5 g дневно или крем 2% 5 g дневно; миконазол вагинален крем 2% дневно	От 3 до 7-14 дни според инструкциите
Тежък курс	Локално приложение на азол с удължено освобождаване	7-14 дни
Рецидивиращ курс	Индукция с локален азол за 7-14 дни, след това поддържащи локални режими, както е договорено	Индивидуално
Бременност	Само локални азоли	7 дни
Баланит при мъжете	Клотримазол крем 1% външно 2 пъти дневно	10-14 дни
Кожна кандидоза в гънките	Азол или нистатин плюс грижа за кожата	7-14 дни, след това според динамиката
Източник: клинични насоки и прегледи. [19]

Сигурност, взаимодействия, специални групи

Локалните азоли обикновено се понасят добре, причинявайки само преходно парене или дразнене. Вагиналните кремове и супозитории на маслена основа могат да отслабят латексовите бариери, така че това трябва да се вземе предвид по време на терапията. Пробиотиците и домашните средства не са доказали своята надеждна ефективност при лечението на вулвовагинална кандидоза. [20]

Взаимодействията са важни за миконазола. Доказано е, че миконазол усилва ефектите на варфарин, когато се прилага върху лигавици и дори върху големи кожни повърхности, което може да се прояви като кървене и значително повишаване на международното нормализирано съотношение. По време на антикоагулантна терапия, всички нови симптоми изискват незабавна оценка от лекар. [21]

Бременността изисква употребата само на локални азоли с продължителен курс. Пероралните схеми не се използват през този период поради документирания риск от нежелани реакции. Локалните азоли са съвместими с кърменето; ако се прилагат върху областта на гърдите преди хранене, отстранете останалия крем, за да предотвратите поглъщане от бебето. [22]

Резистентността се превръща в практически проблем при Candida non-albicans и с нарастваща резистентност на Candida albicans към азолови агенти. При рецидиви е подходящо култивиране с тестване за чувствителност и обсъждане на алтернативи, включително по-дълги локални курсове и, в случай на повтарящи се рецидиви, поддържащи стратегии. [23]

Таблица 4. Важни мерки за безопасност и взаимодействие

Въпрос	Какво да вземете предвид
Раздразнение и парене	Обикновено краткосрочно, намалява с правилна техника
Латексови бариерни продукти	Мазните вагинални кремове отслабват силата на продукта
Антикоагулантна терапия	Миконазол може да усили ефектите на варфарин и изисква медицинско наблюдение.
Бременност и кърмене	По време на бременност - само локални азоли; по време на кърмене локалните азоли са съвместими
Въз основа на клинични насоки и прегледи.[24]

Грижа, техника на приложение и предотвратяване на рецидиви

За външна употреба, нанесете тънък, равномерен слой върху чиста, суха кожа или лигавици, като се простира 1-2 см отвъд видимата засегната област. В кожните гънки е важно първо да се отстрани излишната влага, като се използват бариерни агенти и, ако е необходимо, абсорбиращи тампони. Повторете приложението съгласно инструкциите и оценете ефекта след 48-72 часа. [25]

При вулвовагинална кандидоза е препоръчително да се избягват агресивни продукти за интимна хигиена и промивки, които нарушават микробиотата. В случай на рецидиви се обсъждат рискови фактори: честа употреба на антибиотици, неконтролирана кръвна захар и тясно синтетично бельо. При мъжки баланит се добавят хигиенни мерки, нежни почистващи препарати и избягване на дразнители. [26]

Не се изисква рутинно лечение за партньорите, тъй като вулвовагиналната кандидоза не е класическа полово предавана инфекция. Изключение правят мъжете със симптоми на баланит, които получават локално противогъбично лечение, докато симптомите отшумят. Повторната поява на симптомите в рамките на 2 месеца след лечението е причина за повторна оценка. [27]

За предотвратяване на рецидиви в случаи на потвърдена Candida albicans се използва индукционна терапия, последвана от поддържаща терапия. Когато поддържащата терапия с перорални режими не е възможна, се обмислят интермитентни локални курсове по индивидуален план. Изборът на стратегия се извършва след консултация със специалист след потвърждаване на вида Candida. [28]

Таблица 5. Техника на приложение и грижи

Етап	Ключова техника	За какво
Подготовка	Почистете и подсушете добре зоната.	Намалена влага и триене
Приложение	Тънък, равномерен слой, покриващ зоната около	Пълно покритие на пожара
Грижа за кожата	Бариерни агенти и вентилация на гънките	Предотвратяване на мацерация
Контрол	Оценка на ефекта след 48-72 часа	Навременна корекция на тактиките
Превенция	Работа с рискови фактори	Намаляване на честотата на рецидивите
Въз основа на съвременни рецензионни източници. [29]

Често срещани грешки и митове

Погрешно схващане: „Мехлемите са еднакво добри за всички форми.“ На практика изборът зависи от вида на кандидозата, нейното местоположение и рисковите фактори, докато продължителността се определя от нейната тежест. Няма универсално решение. [30]

Грешка: „Нистатинът е по-добър от азолите при млечница при жените.“ За вулвовагинална кандидоза, съвременните насоки по-често препоръчват азоли поради по-голямата доказателствена база и вероятността за излекуване. Нистатинът остава отличен вариант за кожата и лигавиците при чувствителни щамове. [31]

Погрешно схващане: „Вагиналните кремове са безопасни с всеки бариерен продукт.“ Маслената основа отслабва латекса, така че когато използвате такива кремове, имайте предвид намалената надеждност на латексовите продукти. [32]

Грешка: „Няма взаимодействия с локални средства.“ Миконазол може да усили ефектите на варфарин, дори когато се прилага локално върху големи участъци или лигавици, което изисква наблюдение на параметрите на коагулация. [33]

Таблица 6. „Правете“ и „Не правете“

Действие	Оценка	Обяснение
Изберете лекарство въз основа на вида на кандидозата.	Направи	Вземете предвид местоположението и тежестта
Увеличете продължителността в тежки случаи	Направи	По-добър контрол на възпалението
Игнориране на взаимодействията	Не правете	Особено при хора, приемащи антикоагуланти
Разчитайте на самодиагностика за рецидиви	Не правете	Изисква се лабораторно потвърждение
Общо препоръки и отзиви. [34]

Когато имате нужда от лекар незабавно

Необходима е консултация с лекар в случай на треска, рязко засилване на болката и отока, пукнатини и кърваво течение, рецидиви повече от три пъти годишно, ако предписаният курс на лечение е неефективен, по време на бременност и във всеки случай на прием на антикоагуланти. Мъжете с баланит се нуждаят от лична оценка, ако има тежко възпаление, дисфункция на уринирането или съмнение за съпътстваща инфекция. [35]

Таблица 7. „Червени флагове“

Знак	Възможно значение	Следващата стъпка
Треска, слабост	Честа инфекция	Спешна лична оценка
Рецидиви от 3 или повече епизода годишно	Риск от резистентност или атипичен патоген	Култура, избор на дългосрочни тактики
Силен поток с пукнатини	Намалена ефективност на късите съединения	Увеличете продължителността, обмислете варианти с рецепта
Антикоагулантна терапия	Риск от взаимодействия с миконазол	Мониторинг на параметрите на коагулацията, както е предписано от лекар
Резюме на клинични документи. [36]

Ключови констатации

1. При лека до умерена вулвовагинална кандидоза, локалните азоли с кратки или седемдневни режими са лечение от първа линия. 2) При кожна кандидоза в гънките, азолите и нистатин са ефективни със задължителен контрол на влажността. 3) В случай на рецидиви и при Candida non-albicans са необходими удължени курсове и потвърждаване на типа на патогена. 4) По време на бременност се използват само локални азоли за 7-дневен курс. 5) Вземете предвид взаимодействието на миконазол с варфарин и отслабването на латексовите бариерни агенти от маслени кремове. [37]