Мехлеми за брадавици

При плитки обикновени и плантарни брадавици, локалната терапия със салицилова киселина и/или криотерапия остава първа линия; по-упоритите или сложни лезии изискват комбиниран подход, имунотерапия или насочване към специалист.[1]

Защо тази тема е важна и какви са очакванията на пациента?

Брадавиците (включително обикновените брадавици, verruca vulgaris и плантарните брадавици) са кожни лезии, причинени от различни видове човешки папиломен вирус (HPV). Статистически, брадавиците са често срещани при деца и юноши, по-рядко при възрастни, но могат да персистират дълго време и да причиняват козметичен дискомфорт или болка (особено плантарните брадавици). Повечето брадавици отшумяват сами в рамките на месеци или години, но пациентите често търсят бързи и удобни локални решения. [2]

На практика е важно да се прави разлика между очаквана естествена ремисия и целенасочено лечение. Локалната терапия се използва за ускоряване на разрешаването на лезията, намаляване на симптомите (болка, кървене) и намаляване на риска от предаване чрез контакт. При избора на метод се вземат предвид възрастта на пациента, местоположението, дълбочината и продължителността на брадавицата, както и наличието на имунодефицит. [3]

Очакванията на потребителите често са фокусирани върху „бързото отстраняване“: ето защо кератолитичните средства и деструктивните методи (криокоагулация, електрокоагулация) често се комбинират в амбулаторната практика – това увеличава вероятността за клинично изчистване за по-кратък период от време. Важно е обаче да се разберат компромисите: болка, риск от образуване на белези и рецидив. [4]

Ключовото практическо послание: започнете с евтини и доказани варианти (салицилова киселина, контролирана криотерапия) и ако не са успешни, преминете към комбинирани или имунотерапевтични стратегии. Решението за лечение трябва да бъде съвместно – лекарят/дерматологът оценява рисковете и очакваните ползи. [5]

Патоген, клинични форми и естествен ход

Причинителят е човешкият папиломен вирус (HPV). Различните генотипове са основно отговорни за различните клинични форми: видовете, свързани с обикновените брадавици, се различават от тези, причиняващи аногенитални кондиломи; плантарните брадавици често са причинени от HPV, адаптирани към микросредата на стъпалото. Вирусът причинява хиперкератоза и локализирана епидермална хиперплазия. [6]

Клинично брадавиците се класифицират като обикновени (по ръцете), плоски (по лицето и гърба на ръцете), плантарни (болезнени при натиск) и периунгвални/субунгвални (трудни за лечение). Кондиломите (гениталните брадавици) също се класифицират отделно, изисквайки различни терапевтични принципи и лекарства. Правилната класификация определя избора на локална терапия. [7]

Естествено протичане: При деца брадавиците често отшумяват спонтанно в рамките на 6-24 месеца поради развитието на локален имунен отговор; при възрастни и на определени места отшумяването може да е по-бавно. Следователно, опцията „наблюдение“ е разумна за асимптоматични и едва доловими лезии. [8]

Въпреки това, ако има болка (плантарна), козметичен дефект или бързо разпространение, лечението трябва да започне по-рано. При имунокомпрометирани пациенти протичането често е хронично и изисква по-агресивни тактики. [9]

Диагноза - как да различим брадавицата от други образувания

Диагнозата обикновено е клинична: плътен, леко повдигнат възел с характерна грапава повърхност и точково кървене при остъргване. Плантарните брадавици често имат „черни точки“ (тромбозирани капиляри) и са болезнени при притискане. В съмнителни случаи се използва дерматоскопия и/или биопсия, за да се изключат други образувания (псориазис, кератоза, фиброма, плантарен калус, базално-клетъчен карцином при атипични лезии). [10]

Диагностичните тестове (PCR за HPV) рядко са необходими за обикновени брадавици и се използват предимно в изследователски или клинични ситуации. Биопсията е показана при атипични признаци: бърз растеж, кървене без предварителна намеса, промяна в цвета или формата или неуспех на стандартната терапия. [11]

Важна клинична стъпка е оценката на свързаните фактори: наличие на онихомикоза, навици за ходене, диабет и имуносупресия. При плантарни брадавици е необходим анализ на походката и разпределението на налягането, които влияят върху избора на метод на лечение. [12]

Трябва да се вземе предвид и психологическият стрес на пациента; в юношеска/детска възраст естетическите съображения често определят избора на терапия. При избора на метод е важно да се обсъдят очакваният срок, възможността за повторни процедури и рискът от образуване на белези. [13]

Преглед на местните препарати и методи

1. Салициловата киселина (SA) е кератолитичен агент, предлаган в концентрации от 12% до 40% (гелове, разтвори, пластири). Механизмът му на действие е постепенното разрушаване на роговия слой, което улеснява отстраняването на заразения с вируса епител. Плюсове: ниска цена, лекота на употреба, минимална системна абсорбция; минуси: изисква дългосрочна ежедневна употреба (седмици до месеци) и внимателно придържане към техниката. Преглед на Cochrane потвърждава скромна, но надеждна полза от SA в сравнение с плацебо. [14]
2. Криотерапията (течен азот) е деструктивен метод, прилаган от лекар; замразяването причинява некроза на засегнатия епител и стимулира локален имунен отговор. Ефикасността е сравнима с тази на сарком-ацетата в някои проучвания; изборът често се основава на наличността и предпочитанията на пациента/лекаря. Криотерапията може да бъде болезнена и изисква многократни сеанси. [15]
3. Кантаридин и подобни „везикантни“ агенти се прилагат върху лезията от лекар, за да се предизвика образуване на мехур и последващо отлепване на засегнатата кожа. Ефикасността в отделни серии от случаи е добра, но големите рандомизирани проучвания са ограничени; в някои страни кантаридинът е достъпен само чрез лекар поради риска от изгаряне и образуване на мехури. [16]
4. Имунотерапията (локална и инжекционна) – кремове (напр. имимимод за кондиломи) и антигенни инжекции (предклинични режими с Candida/BCG/дифтериен токсоид) – има за цел да стимулира локалния имунен отговор срещу HPV. За кожни брадавици доказателствата са смесени: някои проучвания показват полза при резистентни лезии, но клиничният опит и постоянството на резултатите варират. [17]
5. Химическите агенти (подофилотоксин, 5-FU и др.) се използват предимно за аногенитални лезии; употребата им за обикновени брадавици е ограничена поради токсичност и липса на убедителни ползи в рандомизирани контролирани проучвания. Лазери, електрокоагулация и хирургично изрязване се използват за упорити лезии, но носят риск от образуване на белези. [18]

Какво казва доказателствената медицина - кратък анализ на клиничните данни

Систематични прегледи и мета-анализи (включително Cochrane) потвърждават, че салициловата киселина има доказана, макар и скромна, клинична ефикасност в сравнение с плацебо; ефектът обикновено се проявява след седмици ежедневна употреба. Рандомизирани данни за криотерапия също демонстрират ефект, но прякото превъзходство на един метод над друг не е установено – проучванията дават сравними резултати с правилна техника. [19]

Последните проспективни проучвания и прегледи (2021-2024 г.) подчертават, че комбинацията от кератолитична терапия (ТК) с контролирана криотерапия често води до по-добри краткосрочни резултати от монотерапията. Данните обаче варират по дизайн и няма добре обосновани „универсални“ препоръки за всички видове брадавици. [20]

За кантаридин и някои имунотерапевтични подходи, доказателствената база е ограничена от малкия размер на извадките и непоследователната методология; тези опции са оправдани при пациенти с рефрактерни лезии или когато стандартните методи са се провалили. Като цяло, насоките на NICE и клиничните практически насоки препоръчват индивидуален подход и признават, че някои брадавици трябва просто да се наблюдават. [21]

Ключова практическа забележка: няма „вълшебен“ мехлем, който бързо и универсално премахва всички брадавици; салициловата киселина и криотерапията имат най-доброто съотношение „ефикасност/безопасност/наличност“ за неусложнени лезии. [22]

Практически препоръки и алгоритъм за избор на терапия

1. Асимптоматични или козметично незначителни брадавици - наблюдение в продължение на 6-12 месеца, особено при деца; ако пациентът желае, може да се започне локална терапия. [23]
2. Първоначална локална терапия - За повечето често срещани и плантарни брадавици, започнете с пластир/гел със салицилова киселина и/или домашен режим с внимателно отстраняване на роговия слой преди приложение; продължете ежедневно в продължение на 6-12 седмици и оценете ефекта. За болезнени плантарни лезии, помислете за криотерапия в кабинета.[24]
3. Ако няма отговор след 6-12 седмици, преминете към комбиниран режим: СА + криотерапия или насочване към дерматолог, за да обсъдите кантаридин/имунотерапия/лазер. При периунгвални и субунгвални лезии е необходима ранна консултация със специалист. [25]
4. При имунокомпрометирани пациенти прагът за специализирано лечение и евентуална системна терапия е нисък; честите рецидиви изискват мултидисциплинарен подход. При деца трябва да се избягват агресивни, деструктивни методи, като се акцентира върху щадящи и безопасни режими. [26]

Безопасност, странични ефекти и предупреждения

Салициловата киселина е безопасна при правилна употреба; може да се появи локално дразнене, еритем и лека болезненост. При прилагане върху голяма площ или при малки деца, трябва да се избягва обширно приложение поради риска от системна абсорбция (салицилатна токсичност). Пластирите намаляват разпространението върху околната кожа. [27]

Криотерапията може да причини болка по време на процедурата, образуване на мехури, хипо- или хиперпигментация и белези. При тънка кожа (като лицето) тя трябва да се използва с повишено внимание и да се обсъди рискът от козметични дефекти. Кантаридинът, ако се прилага неправилно, може да причини образуване на мехури и риск от вторична инфекция, така че трябва да се използва под наблюдението на специалист. [28]

Имунотерапията (напр. имиквимод) за кожни брадавици е показала различна ефикасност и може да причини значителна възпалителна реакция, локална улцерация или системни симптоми при чувствителни пациенти. Такива средства трябва да се използват, като се има предвид техният профил на безопасност и след обсъждане с дерматолог. [29]

При всяка интервенция хигиената и предотвратяването на вторична бактериална инфекция са важни; ако се появи болка, гноен секрет или влошаване на симптомите, консултирайте се с лекар. При домашните средства, точните инструкции за приложение и защитата на околната кожа намаляват риска от странични ефекти. [30]

Специални групи: деца, бременни жени, имунокомпрометирани пациенти и плантарни брадавици

Деца. В педиатрията се предпочитат щадящи, безопасни методи: салицилова киселина в ниски концентрации, наблюдение; агресивните деструктивни процедури са запазени за строги показания. Рискът от психосоциален дискомфорт често определя решението за терапия. [31]

Бременни жени. Лечението на брадавици при бременни жени трябва да бъде консервативно; локалните, силно концентрирани средства и агресивните процедури обикновено се избягват, освен ако не са категорично показани. При аногенитални брадавици решението трябва да се обсъди с акушер-гинеколог и дерматолог. [32]

Имунокомпрометирани. При пациенти с ХИВ, трансплантации или имуносупресия, брадавиците често се появяват рецидивиращо и са трудни за лечение; необходимо е ранно насочване към специалист и комбинирани подходи (локално + имунотерапия). [33]

Плантарни брадавици. Ключовият им симптом е натиск и болка при ходене. Лечението изисква отчитане на биомеханиката на стъпалото: лечение на роговия слой, използване на амортисьорни стелки и комбинирана терапия със салицилова киселина и криотерапия за бързи резултати. Понякога се препоръчва консултация с подиатър. [34]

Практически съвети за пациенти - как да използват мехлеми и какво да очакват

1. Следвайте инструкциите: Преди да приложите SA, внимателно изпарете/остържете роговия слой с пемза или пила (ако е препоръчително), нанесете върху суха, засегната област и покрийте с превръзка, ако е необходимо. Очаквайте подобрение в рамките на 4-12 седмици. [35]
2. При криотерапията се очаква краткотрайна болезненост и образуване на мехури; може да се наложи повторно лечение след 2-4 седмици в зависимост от отговора. Обсъдете анестезия или обезболяващи, ако е необходимо. [36]
3. Избягвайте домашно приготвени „агресивни“ методи (киселини с висока концентрация, горещи игли и др.) поради риск от изгаряне и образуване на белези. Ако се появи кожна инфекция или се увеличи болката, консултирайте се с лекар. [37]
4. Превенция: Избягвайте ходене боси в обществени душове, избягвайте споделяне на инструменти за маникюр и незабавно лекувайте леки наранявания на краката. При децата избягвайте самонараняващи се нашийници и обяснете, че самолечението рискува да влоши проблема. [38]

Кратко резюме и критерии за насочване

Салициловата киселина и криотерапията са първа линия за най-често срещаните и плантарни брадавици; комбинацията от методи подобрява шансовете за бързо разрешаване. По-редките или по-персистиращи случаи изискват имунотерапия, кантаридин, лазер или хирургическа намеса под наблюдението на дерматолог. Наблюдението остава валидна опция за асимптоматични лезии, особено при деца. [39]

Насочване към дерматолог или хирург е показано при наличие на: атипичен външен вид, неуспех на стандартната терапия след 2-3 опита, перингуални/субунгуални лезии, силна плантарна болка, имунодефицит или желание на пациента за ускоряване на отстраняването. [40]

Маси

Таблица 1. Сравнение на основните местни опции

Метод	Плюсове	Недостатъци	Кога да кандидатствате
Салицилова киселина (SA)	Наличност, безопасност, подходящ за домашна употреба.	Изисква редовност и време (седмици).	Първична терапия за обикновени и плантарни брадавици. [41]
Криотерапия (течен азот)	Бърз ефект при редица пациенти, медицински изпълнен.	Болка, риск от образуване на мехури и хипопигментация.	Плантарни/по-дълбоки/по-дебели брадавици. [42]
Кантаридин	Ефективност в отделни серии; едно посещение.	Риск от изгаряне/образуване на мехури; изисква медицинско наблюдение.	Рефрактерни лезии при контролирани условия. [43]
Имунотерапия (локална/инжекционна)	Подходящ за множествени/рефракторни	Променлива ефективност, риск от тежко възпаление.	Резистентни брадавици, имуномодулация. [44]
Хирургия/лазер	Бързо премахване	Белези, риск от рецидив	Когато други методи са неефективни или възникнат усложнения. [45]

Таблица 2. Стандартни схеми на лечение със салицилова киселина

Формуляр	Концентрация	Режим	Коментар
Кръпка	40%	Нанесете за 24-48 часа, сменяйте според инструкциите	За плантарни брадавици е удобно, ако следвате инструкциите. [46]
Разтвор/гел	12-30%	Прилагайте веднъж дневно след отстраняване на роговия слой	Ежедневна употреба в продължение на 6-12 седмици. [47]

Таблица 3. Алгоритъм за поддържане на обикновени/плантарни брадавици

Стъпка	Действие
1	Оценка: локализация, продължителност, симптоми, имунен статус. [48]
2	Асимптоматично/незначително - наблюдение в продължение на 6-12 месеца. [49]
3	Симптоматично/пациентът желае лечение - започнете самолечение (у дома) или криотерапия (при лекар). [50]
4	Няма отговор след 6-12 седмици - комбинирайте методи или се обърнете към дерматолог. [51]

Таблица 4. Показания за незабавно насочване към специалист

Знак	Причина за насочване
Нетипичен външен вид/бърз растеж	Изключете друго заболяване. [52]
Субунгвални/периунгвални лезии	Трудност на достъпа и висок риск от рецидив. [53]
Имунодефицит	Честите рецидиви изискват специални подходи. [54]
Няма ефект след 2-3 опита за лечение	Необходима е алтернативна стратегия. [55]

Таблица 5. Домашни грижи и превенция

Мярка	Защо е важно?
Не ходете боси в обществените съблекални.	Намалява риска от предаване. [56]
Не дърпайте и не откъсвайте брадавицата.	Предотвратява разпространението и вторичната инфекция. [57]
Сменяйте обувки/чорапи, използвайте стелки за плантарни брадавици	Намалява натиска и болката. [58]
Спазвайте режима на лечение (SA)	Последователността увеличава вероятността за успех. [59]

Таблица 6. Често задавани въпроси от пациенти

Въпрос	Отговор
Ще помогне ли мехлемът бързо?	Обикновено са необходими 4 до 12 седмици редовна употреба.[60]
Можете ли да използвате киселина върху лицето си?	За лицето, използвайте с повишено внимание, в ниски концентрации; най-добре под лекарско наблюдение. [61]
Ще помогне ли една криопроцедура?	Понякога това е достатъчно, но по-често са необходими 2-3 сесии. [62]
Не е ли по-добре да го премахнете веднага с лазер?	Лазерът е ефективен, но носи риск от образуване на белези; обсъдете го в резистентни случаи. [63]