Лечение на хемороиди с хапчета

Когато хората питат за „хапчета за хемороиди“, те често очакват вълшебно хапче, което ще „разтвори хемороидите“. В действителност, пероралните лекарства служат на две основни цели. Първата е да направят изпражненията меки и редовни, елиминирайки травмата на лигавицата и напрежението. Това е основата на консервативната терапия във всяко мануално лечение: без нормализиране на изпражненията, лигавицата ще бъде многократно травмирана, а хемороидите ще кървят и ще се възпаляват. Съвременните насоки препоръчват да се започне с фибри и осмотични лаксативи, преди да се обсъждат други лечения. [1]

Втората цел е облекчаване на симптомите и намаляване на честотата на рецидивите с помощта на така наречените флеботоници (венотоници). Това е група веноактивни лекарства от билков и синтетичен произход, които според систематични прегледи могат да намалят тежестта на кървенето, болката, сърбежа и секрецията, а също така да ускорят възстановяването след интервенции. Различни прегледи оценяват степента на ефекта като умерена, а качеството на доказателствата - като ниско до умерено, така че насоките обикновено ги препоръчват „условно“, като допълнение към основните мерки. [2]

Отделна категория са болкоуспокояващите и противовъзпалителните лекарства. Те не лекуват хемороиди сами по себе си, но могат да помогнат за овладяване на обострянията: кратките курсове парацетамол или нестероидни противовъзпалителни лекарства намаляват болката, особено при остра външна тромбоза. Важно е да се имат предвид рисковете за стомаха и сърдечно-съдовата система, както и бременността и кърменето. [3]

И накрая, не всички омекотители за изпражнения са създадени еднакви. Например, според последните прегледи, популярният докузат е по-малко ефективен от очакваното и често неразличим от плацебо; много здравни системи директно призовават хората да спрат да го предписват рутинно и вместо това да изберат лекарства с доказана ефикасност, предимно полиетиленгликол. [4]

Как се вписват хапчетата в цялостната стратегия за лечение?

Водещите насоки подчертават, че основата за управление на симптоматичните хемороиди са поведенческите мерки и нормализирането на изхожданията, а не „супозитории и мехлеми“. Ключовите стъпки включват диетични фибри в диетата или като добавки и осмотични лаксативи, когато е необходимо. Това намалява травмата на лигавицата, честотата на кървене и сърбежа, а за някои хора позволява пълно избягване на процедурите. В актуализираните си насоки от 2024 г. Американското дружество на колоректалните хирурзи препоръчва, започвайки от първото посещение, честотата, консистенцията и лекотата на изхождане да бъдат оценени и коригирани, преди да се обмисли превръзка или коагулация. [5]

Оралните флеботоници са втората стъпка, след като е установена „базата“. Преглед на Cochrane и последващи проучвания показват, че в продължение на няколко седмици те намаляват кървенето и общата тежест на симптомите в сравнение с плацебо и са полезни и след хемороидектомия. Дизайнът на много проучвания обаче е несъвършен и лекарствата във всяка група варират, така че решението остава индивидуализирано във всеки отделен случай. [6]

Болкоуспокояващите са спомагателно средство. Тяхната цел е да направят първите дни на обостряне или периода след процедурата поносими. Рутинната „противовъзпалителна“ терапия не замества дефекацията; в противен случай симптомите ще се върнат веднага след прекратяване на облекчаването на болката. Пациентите с рискови фактори (пептична язва, хронично бъбречно заболяване, сърдечно-съдови рискове, бременност) трябва предварително да обсъдят избора на аналгетик с лекаря си. [7]

И накрая, таблетките не са алтернатива на амбулаторното лечение на персистиращи вътрешни хемороиди с повтарящо се кървене. Ако кървенето продължава въпреки меките, редовни изпражнения, целенасоченото лечение на хемороидите (например с лигиране с латексови пръстени) е по-ефективно; таблетките в тази ситуация играят поддържаща роля. [8]

Таблица 1. Ролята на пероралните средства в поетапните тактики

Цел	Какво даваме в таблетки?	За какво
Нормализиране на изпражненията	Полиетиленгликол, магнезий, сенозиди (както е посочено)	Облекчава травмата на лигавицата и напрежението. [9]
Намаляване на симптомите	Флеботоници (MPFF, диосмин/хесперидин и др.)	Намалява кървенето, сърбежа, болката (умерен ефект). [10]
Облекчаване на болката	Парацетамол, НСПВС (за кратко)	Преживяване на обостряне/следпроцедурен период. [11]
Следващи стъпки	Офисни процедури за вътрешни хемороиди	Ако кръвта се появи отново в „основата“. [12]

Таблетки за меки, редовни изпражнения: Какво наистина работи

Диетичните фибри са първата стъпка. Стари и нови отзиви са единодушни: добавките с фибри намаляват кървенето и общите симптоми на хемороиди. Това не е „слабително“, а „омекотител и стабилизатор“: изпражненията стават по-оформени и меки, а нуждата от цедене намалява. Ако само храната не е достатъчна, добавки се предлагат в аптеките. [13]

Полиетиленгликолът (PEG) е осмотично слабително с най-добра доказателствена база. В мета-анализи той превъзхожда лактулозата по отношение на честота на изхожданията, консистенция, намаляване на коремната болка и необходимостта от спасителни лекарства. Настоящите насоки силно препоръчват PEG като лечение от първа линия за хроничен запек. При хемороиди това означава по-малко травма на лигавицата и по-малко кървене. [14]

Лактулозата също може да помогне, но като цяло е по-лоша от PEG по отношение на ефективност и поносимост. Изключение прави бременността: при бъдещи майки PEG и лактулозата са показали сравнима ефективност; изборът се основава на поносимостта и съвета на лекар. Ако PEG не е наличен или причинява подуване на корема, лактулозата остава разумна алтернатива. [15]

Докузат (класически „омекотител“) се счита за неефективен в съвременните прегледи: в рандомизирани проучвания той не е по-добър от плацебо и не подобрява качеството на живот. Системите за качество призовават за изоставяне на рутинната му употреба в полза на агенти с доказани ползи, предимно PEG. [16]

Таблица 2. Осмотични и „омекотители“: сравнение

Средства	Какво казват доказателствата	Практическа роля
Полиетилен гликол	Силна препоръка за хроничен запек; превъзхожда лактулозата по ключови показатели.[17]	Първият ред за стол с „мека декорация“.
Лактулоза	Ефективен, но обикновено по-слаб и по-лошо поносим от PEG; сравним с PEG по време на бременност. [18]	Алтернатива в случай на непоносимост към PEG или наличност.
Докузат	Ефикасността не е по-голяма от тази на плацебо в някои проучвания.[19]	Не се препоръчва като рутина.

Венотоници (флеботоници): Кога са подходящи и какво да очакваме?

Венотониците включват микронизирана пречистена флавоноидна фракция (MPFF: диосмин + хесперидин), диосмин като самостоятелно средство, рутозиди, калциев добезилат и някои стандартизирани растителни екстракти. Голям Cochrane преглед установи, че като цяло лекарствата намаляват кървенето и „общата тежест на симптомите“ в сравнение с плацебо, а след хемороидектомия намаляват болката и ускоряват възстановяването. Методологията на изследването обаче не винаги е безупречна, а съставът и дозите варират значително. [20]

MPFF е най-проучваният метод. Систематични прегледи и клинични серии показват подобрения в кървенето, болката, сърбежа и тенезмите, а някои проучвания показват намалена нужда от спасителни процедури. В следоперативния контекст MPFF е свързан с по-малко усложнения и подобрен комфорт, по дозозависим начин. Тези данни са отразени и в прегледи от 2021 до 2025 г. [21]

Калциевият добезилат и рутозидите са проучени по-малко; има малки рандомизирани проучвания и директни сравнения с флавоноиди при леко до умерено заболяване, където и двата варианта осигуряват симптоматично подобрение. Изборът между тях и MPFF зависи от наличността, поносимостта и опита на центъра, но се предпочитат лекарства с по-стабилна изходна линия. [22]

Важно е да запомните: венотониците не са заместител на изхождането или алтернатива на кабинетните процедури при персистиращи вътрешни хемороиди с упорито кървене. Тяхната роля е да осигурят симптоматично облекчение и да подпомогнат възстановяването; ефектът обикновено е умерен и се развива в рамките на няколко седмици. [23]

Таблица 3. Флеботоници: какво е общото между тях и как се различават

Лекарство/група	Какво е известно	Където е уместно
MPFF (диосмин+хесперидин)	Повечето данни: ↓кръв, ↓сърбеж/болка; по-добро възстановяване след операция. [24]	Допълнение към „базата“, постпроцедурно.
Диосмин (моно)	Ефектът е подобен, но основата е по-малко еднородна.	Алтернатива, ако MPFF не е наличен.
Калциев добезилат, рутозиди	По-малко данни; подобрение на симптомите в малки рандомизирани контролирани проучвания.[25]	По отношение на преносимостта/наличността, с реалистични очаквания.

Аналгетици и противовъзпалителни лекарства: място и ограничения

За облекчаване на болката по време на обостряне са подходящи парацетамол и, ако е безопасно предвид свързаните с него рискове, нестероидни противовъзпалителни средства (ибупрофен, напроксен). Те намаляват болката и отока, особено в първите дни на остра външна тромбоза или след процедура в кабинета. Важно е да се спазва дозировката и да се вземат предвид противопоказанията (пептична язва, хронично бъбречно заболяване, сърдечно-съдови рискове). По време на бременност предпочитанията и дозите трябва да се обсъдят с лекар; често парацетамолът е единственият избор. [26]

Пероралните антибиотици не са показани за хемороиди, освен ако няма признаци на инфекция (напр. перианален абсцес). Те не намаляват кървенето или не „лекува“ хемороидите. Ако има треска, силна болка и подуване със зачервяване, това е различна диагноза и различен план за лечение. Насоките наблягат на клиничната оценка, а не на „антибиотична профилактика“. [27]

И накрая, не забравяйте, че болкоуспокояващите са мост към комфорта, а не решение на основната причина. Без меки, редовни изхождания и „кратки посещения“ до тоалетната, болката ще се върне. Следователно, аналгетиците винаги се съчетават с корекция и грижи за транзита. [28]

Таблица 4. Облекчаване на болката при хемороиди - кратко напомняне

Ситуация	Какво е възможно?	Какво е важно да запомните
Болка по време на обостряне/след процедурата	Парацетамол; НСПВС за кратко, ако няма противопоказания	Обмислете стомашно-чревните/сърдечно-съдови рискове, бременност/кърмене. [29]
Подозирана инфекция	Не се самолекувайте	Това не са „хемороиди“, необходим е преглед.
Стратегия за фон	Таблетки + меки изпражнения	В противен случай болката ще се върне. [30]

Алгоритъм: Как да изберете „вашия“ режим на прием на таблетки

Първата стъпка е да се оцени състоянието на изпражненията: ако са твърди, редки или изискват цедене, се започва PEG и постепенно се титрира, докато се постигнат меки изпражнения ежедневно. Ако PEG е неефективен, се обмисля лактулоза; и двата варианта са приемливи по време на бременност и изборът се основава на поносимостта. Фибрите винаги трябва да бъдат включени в диетата – те са „гръбнакът“ на терапията. [31]

Втората стъпка е оценка на симптомите: ако епизодите на кръв и сърбеж продължават въпреки нормалните изхождания, трябва да се обсъди 4-8-седмичен курс на флеботоници (напр. MPFF). Това е подходящо и след процедури в кабинета, за да се подобри комфортът и да се намали честотата на усложнения. Важно е очакванията да се обсъдят предварително: ефектът е умерен и симптоматичен. [32]

Третата стъпка е облекчаване на болката, ако е необходимо: кратък курс парацетамол или НСПВС за болка; това е особено забележимо при остра външна тромбоза през първите 24 часа. Целта е да се премине през „пика“, докато мерките за контрол на червата са ефективни. Ако болката е непоносима през първите 48-72 часа и има плътна, синкава „бучка“ на аналния ръб, се обмисля амбулаторно отстраняване на съсирек – хапчетата са второстепенни в тази ситуация. [33]

Четвъртата стъпка е да се оцени ефектът: ако кървенето се е повторило в „изходно състояние“ и пролапсът пречи на хигиената, преминете към офис лечение на вътрешните лимфни възли; таблетките остават на заден план. Ако симптомите отшумят с PEG, фибри и кратък курс венотоници, продължете да поддържате редовни меки изпражнения и „кратки сесии“ до тоалетната. [34]

Таблица 5. Поетапно избиране на таблетки

Стъпка	Въпрос	Решение
1	Изпражненията ви меки и редовни ли са?	Не → PEG (± лактулоза); Да → към стъпка 2. [35]
2	Кървенето/сърбежът продължава ли?	Курсът на флеботоника е 4-8 седмици. [36]
3	Болката ви притеснява ли?	Парацетамол/НСПВС кратко; ако тромбозата продължи ≤72 часа, обсъдете ексцизия. [37]
4	Рецидив на кръв в „базата“?	Офис методи за вътрешни възли. [38]

Специални ситуации: бременност, следоперативен период, съпътстващи заболявания

Бременност. PEG и лактулозата са показали сравнима ефикасност при запек при бременни жени; изборът се основава на поносимостта. Венотониците по време на бременност се обсъждат индивидуално поради хетерогенността на данните: приоритет се дава на нелекарствени мерки, меки изпражнения и локални грижи; симптоматични таблетки се използват само когато е показано. За болка най-често се избира парацетамол. [39]

След кабинетни и хирургични процедури. На този етап PEG помага за предотвратяване на постпроцедурна констипация и травма на лигавицата, докато MPFF е доказано в някои проучвания, че намалява честотата на усложненията и ускорява възстановяването. Хирургът, извършил операцията, предписва режима на лечение и продължителността му. [40]

Сърдечно-съдови и стомашно-чревни рискове. При пациенти с пептична язва, хронично бъбречно заболяване и висок сърдечно-съдов риск, НСПВС трябва да бъдат ограничени или избягвани; парацетамол и локални мерки трябва да се използват, ако е необходимо. Магнезий-съдържащите лаксативи трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с намалена бъбречна функция. Това съображение за безопасност е по-важно от „бързото облекчение на всяка цена“. [41]

Самолечение с хранителни добавки. Стандартизираните екстракти от конски кестен и други „естествени“ варианти се обсъждат само като добавки: някои от тях показват признаци на полза при венозна недостатъчност и в малки проучвания на хемороиди, но качеството на основата не достига MPFF. При пациенти с чернодробни или бъбречни заболявания, такива добавки може да са нежелани. [42]

Таблица 6. Таблетки в специални ситуации

Ситуация	Какво е възможно?	Коментари
Бременност	PEG или лактулоза; парацетамол за болка	Изборът на слабително средство се основава на поносимостта; венотониците са индивидуални. [43]
След процедурите	PEG за меки изпражнения; MPFF според указанията	Може да намали усложненията и да ускори възстановяването.[44]
Стомашно-чревни/сърдечно-съдови рискове	Избягвайте НСПВС, ако не е възможно - минимални курсове	Парацетамол като алтернатива. [45]
Бъбреци	Внимание с магнезия	Коригиране на дозата според бъбречната функция. [46]

Често срещани грешки и митове за хапчетата за хемороиди

Мит 1. „Има специални хапчета, които лекуват лимфни възли.“ Няма едно-единствено хапче за „лек“. Ние се справяме с причините за симптомите: правим изпражненията меки и редовни; ако е необходимо, добавяме венотоник за умерено облекчаване на симптомите. Упорито кървене от вътрешни лимфни възли се контролира най-добре с офис техники. [47]

Мит 2. „Докузатът е безопасен „омекотител“; безопасен е за всички.“ Безопасен не означава полезен. Съвременните прегледи и инициативи за отвличане от обучение потвърждават, че докузатът често не е по-ефективен от плацебо, но отвлича вниманието от наистина ефективни стратегии. По-добре е да се избере PEG или, ако има непоносимост, лактулоза. [48]

Мит 3. „Венотонизиращите лекарства ще накарат лимфните възли да изчезнат завинаги.“ Венотонизиращите лекарства намаляват симптомите, особено кървенето и сърбежа, но не заместват дефекацията, нито пък заместват кабинетното лечение, когато е показано. Ефектът е умерен и се развива в рамките на няколко седмици. [49]

Мит 4. „Ако приемате болкоуспокояващи, всичко ще изчезне.“ Болката ще изчезне, но основната причина ще остане. Симптомите ще се върнат в рамките на няколко дни след спиране, освен ако не подобрите навиците и поведението си на изхождане. Облекчаването на болката е мост, а не крайна цел. [50]

Таблица 7. Какво работи и какво не: бърза справка

Цел	Работна стратегия	Слабо/не се препоръчва
Меки изпражнения	PEG (± лактулоза), фибри	Докузат като рутина. [51]
По-малко кръв/сърбеж	Венотоник + Базов курс	„Изчакайте възлите да се разрешат“ на таблетите. [52]
Болка	Парацетамол/НСПВС накратко	Дългосрочни курсове с НСПВС в рискови зони. [53]
Упорити рецидиви	Офисни техники за вътрешни възли	Продължително чакане на „хапче“. [54]