Кремове за облекчаване на болката

Кремовете за облекчаване на болката се прилагат локално върху кожата върху болезнената област и действат предимно чрез: 1) противовъзпалителен ефект, ако съдържат нестероидни противовъзпалителни лекарства, 2) десенсибилизация на болезнените влакна с капсаицин, 3) локална анестезия с лидокаин и 4) разсейващ и охлаждащо-затоплящ ефект с ментол и подобни вещества. Локалното приложение води до високи концентрации в тъканите под кожата със значително по-ниски системни ефекти, отколкото при пероралните лекарства. [1]

Ползите от локалните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) са най-добре документирани при остри травми на меките тъкани, като навяхвания и натъртвания. Систематичните прегледи показват клинично значимо намаляване на болката през първите дни и седмици от лечението. Ефектът е сравним с пероралните форми, с по-ниска честота на системни странични ефекти. [2]

При хронична болка в ставите, особено при остеоартрит на коляното и ръцете, локалният диклофенак и кетопрофен намаляват болката и подобряват функцията при някои пациенти. Европейските и националните насоки препоръчват започване с локални нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), като им се дава приоритет пред системните средства поради техния профил на безопасност. [3]

Капсаицинът намалява чувствителността на периферните болкови влакна при редовно приложение и може да бъде полезен при локална остеоартритна болка и някои невропатични синдроми. Необходими са обаче седмици, за да се прояви ефект, а усещането за парене по кожата е често срещано. Високо концентрираните пластири с капсаицин са отделна технология и не са кремове. [4]

Кога болкоуспокояващите кремове са подходящи и кога не са

Локалните нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) са подходящи при остри навяхвания, разтежения и мускулни и сухожилийни разтежения, особено през първите 7-14 дни. Това спомага за ускоряване на връщането към активност и намалява нуждата от системни аналгетици. [5]

При остеоартрит на коляното и ръцете е препоръчително да се започне с локални нестероидни противовъзпалителни средства като основна фармакотерапия, в допълнение към упражнения и загуба на тегло, ако е налице наднормено тегло. При тазобедрената става ефектът е по-слабо изразен поради дълбочината на тъканта. [6]

При неспецифична болка в долната част на гърба кремовете са с ограничена полза. В тази област дълбочината на патологичния процес често надвишава дълбочината на проникване на локалните форми. Физическата активност, упражненията и кратките курсове на системни лекарства, ако е необходимо, остават приоритет. [7]

Капсаицинът трябва да се разглежда като допълнително лечение при локализирана хронична болка в ставите или при някои пациенти с периферна невропатична болка, когато локалните нестероидни противовъзпалителни средства са недостатъчно ефективни или противопоказани. Пациентите трябва да бъдат предварително уведомени за усещането за парене и необходимостта от редовна употреба. [8]

Основни класове активни вещества

Нестероидни противовъзпалителни лекарства. Най-изследваните включват диклофенак, кетопрофен и ибупрофен. Те намаляват възпалението, отока и болката, особено в меките тъкани и повърхностните стави. Системният профил на безопасност е благоприятен в сравнение с пероралното приложение, въпреки че са възможни локални кожни реакции. [9]

Капсаицин. Концентрациите на крема обикновено са 0,025-0,075. Ефектът е свързан с изчерпване на невропептидната субстанция P и десенсибилизация на TRPV1 рецепторите. Необходимо е приложение няколко пъти дневно в продължение на седмици. Локалните реакции като парене и еритем са чести и предвидими. [10]

Лидокаинът е локален анестетик. Кремове с концентрации до 4-5% се използват за повърхностна болка, често като допълнително лечение. Най-добрите доказателства подкрепят употребата на 5% пластир за постхерпетична невралгия, подкрепяйки принципа на локална анестезия за невропатична болка. [11]

Салицилати и рубефакти. Кремовете, съдържащи метил салицилат и дразнещи компоненти, предизвикват усещане за затопляне или охлаждане, но клиничната им ефикасност при мускулно-скелетна болка е по-ниска от тази на нестероидните противовъзпалителни средства. Някои насоки не ги препоръчват при остеоартрит. Има редки, но сериозни случаи на токсичност от предозиране и при малки деца. [12]

Таблица 1. Основни класове кремове за болка и кога да ги изберете

Клас	Механизъм	Където е доказано	Кога да се предпочита
Нестероидни противовъзпалителни лекарства	Блокада на циклооксигеназата и възпалителните медиатори	Остри навяхвания и натъртвания, остеоартрит на коляното и ръцете	Първа линия при локална болка в мускулите и ставите, ако няма противопоказания
Капсаицин	Десенсибилизация на TRPV1 и намаляване на освобождаването на вещество P	Част от случаите на остеоартрит и периферна невропатична болка	Ако нестероидните противовъзпалителни лекарства не са подходящи или не дават достатъчен ефект
Лидокаин	Блок на натриевите канали в периферните нерви	Patch 5 има най-добрите данни за постхерпетична невралгия	Като допълнителна опция при повърхностна локализирана болка
Салицилати и рубефакти	Локален дразнещ и разсейващ ефект	Слаби и противоречиви данни	По-скоро избягвайте, особено при остеоартрит и при деца

Ефикасност при клинични условия

Остри увреждания на меките тъкани. Локалните нестероидни противовъзпалителни средства осигуряват клинично значимо намаляване на болката и подобряване на функцията в рамките на първите 7–10 дни. Това намалява нуждата от перорални аналгетици и риска от стомашно-чревни нежелани реакции. [13]

Остеоартрит. Диклофенак и кетопрофен са доказано ефективни за колянните и дланните стави в 6-12-седмични курсове. Международните препоръки и националните насоки препоръчват започване с локални формулировки от съображения за безопасност. За тазобедрената става ефектът е по-слабо изразен. [14]

Тендинопатия и периартрит. Кратките курсове на локално приложение на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) облекчават болката във външно разположените сухожилия и техните места на закрепване, особено когато се комбинират с физиотерапия. Доказателствата са скромни, но клинично полезни. [15]

Невропатична болка. Има по-малко доказателства за лидокаиновите кремове, отколкото за пластир 5, но локалният анестетичен механизъм е оправдан при повърхностна фокална болка. Кремът с капсаицин може да намали чувствителността към болка при редовна употреба в продължение на седмици. [16]

Таблица 2. Примери за дозировки и честота на приложение

Вещество	Типична концентрация	Колко често да се прилага	Бележки за максимума и техниката
Диклофенак	1 гел	4 пъти дневно, 2 г на става на горните крайници, 4 г на става на долните крайници	Не повече от 8 г на става на горния крайник и 16 г на става на долния крайник, общо не повече от 32 г на ден; използвайте мерителната карта
Кетопрофен	2,5 гел	2-4 пъти на ден	Обикновено до 15 г на ден, избягвайте слънце по време на курса и 14 дни след завършване
Ибупрофен	5 гел	до 3-4 пъти на ден	Спазвайте интервали от поне 4 часа, не превишавайте дневния максимум съгласно инструкциите
Капсаицин	0,025-0,075 крем	3-4 пъти на ден	Ефектът ще се появи след 2-4 седмици, очаква се парене, нанасяйте с ръкавици или измийте ръцете си след това

Как правилно да използвате кремове за болка

Нанасяйте само върху непокътната, суха кожа на тънък слой с нежни триещи движения, след което измийте ръцете си. Избягвайте контакт с очите и лигавиците. Не поставяйте тесни превръзки и не затопляйте зоната след приложение, за да избегнете повишено дразнене и системна абсорбция. [17]

Следвайте инструкциите за дозиране, като използвате предоставените мерителни карти. Превишаването на дозата не ускорява възстановяването, но увеличава риска от нежелани реакции. Ако имате множество точки на болка, вземете предвид общото дневно количество гел. [18]

Курсът трябва да бъде съобразен със специфичното състояние: при остри навяхвания обикновено са достатъчни 7-10 дни. При остеоартрит, оценете ефекта след 2-4 седмици; ако е постигнат достатъчен ефект, продължете с курсовете. Ако няма забележим ефект, преминете към алтернативни стратегии. [19]

Капсаицинът изисква търпение: през първите няколко дни може да се появи засилено парене и зачервяване. Важно е да се избягва контакт с чувствителни зони и да се носят ръкавици или да се мият добре ръцете. Прекъсването на честите приложения намалява крайния ефект. [20]

Таблица 3. Ефективност по условие

Щат	Най-добрият избор	Ниво на доказателства	Коментари
Навяхвания и натъртвания	Диклофенак, ибупрофен, кетопрофен	Високо	Намалява болката през първите 7-10 дни, подобрява функцията
Остеоартрит на коляното и ръцете	Диклофенак, кетопрофен	Високо	Препоръчва се като начална фармакотерапия
Остеоартрит на тазобедрената става	Диклофенак	Ниско-умерено	Дълбокото поставяне намалява ефективността
Невропатична болка	Капсаицинов крем, локален лидокаин	Умерено	Усещането за парене при капсаицин е очаквано; пластирът с лидокаин има по-добри данни.

Безопасност, взаимодействия и специални предупреждения

Локалните реакции включват сърбеж, парене, еритем и дерматит. Кетопрофенът носи риск от фотоалергия: предпазвайте третираните зони от слънчева светлина и ултравиолетови източници по време на лечението и в продължение на 14 дни след това. Ако се появят обрив или мехури, прекратете лечението. [21]

Системната абсорбция е ниска, но не нулева. Локалните нестероидни противовъзпалителни лекарства са по-малко склонни да причинят стомашно-чревни усложнения, отколкото таблетките, но рискът се увеличава при третиране на големи площи или при комбиниране с перорални форми. Пациенти със значителни рискови фактори за усложнения е по-добре да използват минимални площи и кратки курсове. [22]

Салицилатите могат да причинят системна токсичност при прекомерна употреба, особено при деца. Дръжте тези продукти далеч от деца, не ги прилагайте върху големи участъци и избягвайте комбинации с други салицилати. Ако се появи гадене, шум в ушите или хипервентилация, незабавно потърсете медицинска помощ. [23]

Бременност и кърмене: Нестероидните противовъзпалителни лекарства са противопоказани през третия триместър поради риска от преждевременно затваряне на дуктус артериозус и нарушена бъбречна функция на плода. Дори локалните форми трябва да се спазват стриктно. През първия и втория триместър на бременността използвайте само при необходимост, в кратки курсове и в малки дози. По време на кърмене избягвайте приложение върху големи участъци и върху млечните жлези. [24]

Таблица 4. Кой не трябва или трябва да бъде предпазлив

Ситуация	Какво е важно да се вземе предвид
Трети триместър на бременността	Премахнете всички нестероидни противовъзпалителни лекарства, включително локалните.
Фотоалергия, работа на слънце	Не използвайте кетопрофен и не осигурявайте стриктна фотозащита по време на курса и в продължение на 14 дни след това.
Деца	Избягвайте продукти, съдържащи салицилат, и съхранявайте епруветките и бутилките стриктно.
Системни рискови фактори за нестероидни противовъзпалителни лекарства	Минимизирайте площта и продължителността, оценете необходимостта от комбинация с перорални форми

Как да изберем продукт: практичен алгоритъм

Стъпка 1. Определете вида на болката и дълбочината на лезията. При повърхностна мускулно-лигаментна болка или артралгия на повърхностните стави, започнете с локално нестероидно противовъзпалително лекарство за курс от 10-14 дни. При дълбока болка очакванията са ограничени. [25]

Стъпка 2. При остеоартрит на коляното или ръцете, изберете диклофенак или кетопрофен като терапия от първа линия, комбинирани с упражнения и контрол на теглото. Оценете ефекта след 2-4 седмици. [26]

Стъпка 3: Ако нестероидните противовъзпалителни лекарства са неефективни или противопоказани, помислете за капсаицин за локализирана хронична болка. Подгответе пациента да очаква усещане за парене и необходимостта от редовно приложение. [27]

Стъпка 4. При фокална невропатична болка е приемлив пробен курс с локално приложение на лидокаин под формата на крем като адювант, като се има предвид, че пластир 5 има най-добри данни за постхерпетична невралгия. [28]

Таблица 5. Често срещани грешки и как да ги избегнем

Грешка	Какво е опасно?	Какъв е правилният начин?
Превишаване на дозата и областта на приложение	Засилени системни ефекти и кожни реакции	Следвайте картите за измерване и дневните лимити
Употреба на кетопрофен без фотозащита	Фотоалергия, дългосрочен дерматит	Защитете зоната от слънцето по време на курса и в продължение на 14 дни след това
Избор на рубефакти за остеоартрит	Ниска ефикасност срещу нестероидни противовъзпалителни лекарства	Предпочитайте доказани локални нестероидни противовъзпалителни лекарства
Приложение върху увредена кожа или под запечатани превръзки	Повишено дразнене и абсорбция	Нанасяйте само върху непокътната кожа, без стегнати превръзки.

Сравнение на локални и системни нестероидни противовъзпалителни лекарства

Локалните формулировки демонстрират сравнимо облекчаване на болката при повърхностни състояния и по-малко системни нежелани реакции в сравнение с таблетките, особено при кратки курсове. Това ги прави предпочитано първоначално лечение за много пациенти, включително възрастни хора и такива с рискови фактори за стомашно-чревни усложнения. Ако отговорът е недостатъчен, преминаването към перорални средства може да е възможно след оценка на риска. [29]

Таблица 6. Локални спрямо системни нестероидни противовъзпалителни лекарства: ползи и рискове

Критерий	Местни формуляри	Хапчета
Облекчаване на болката при повърхностни състояния	Сравнимо	Сравнимо
Стомашно-чревни нежелани реакции	По-долу	По-високо
Сърдечно-съдови рискове	По-долу	По-високи при дълги курсове и високи дози
Удобство с множество зони	Ограничено от дозировката	Гъвкаво, но със системни рискове

Накратко за практическото приложение

1. При остро нараняване, започнете с локално приложение на диклофенак, ибупрофен или кетопрофен в продължение на 7-10 дни, добавете охлаждане и постепенно натоварване. 2) При остеоартрит на коляното и ръцете, предпочитайте локални нестероидни противовъзпалителни средства като първа лекарствена стратегия, оценете отговора след 2-4 седмици. 3) Ако ефектът е недостатъчен при някои пациенти, помислете за капсаицин с облекчаване на усещането за парене. 4) Избягвайте рубефациенти при остеоартрит и при деца. 5) Винаги проверявайте за противопоказания по време на бременност, особено след 28-та седмица. [30]

Често задавани въпроси

Могат ли крем и таблетки с НСПВС да се използват едновременно? Понякога това се прави с кратки курсове, но ползите трябва очевидно да надвишават рисковете. Комбинирането им увеличава общата доза и вероятността от странични ефекти. Най-добре е да се започне с локална форма и да се добави перорална само ако отговорът е недостатъчен. [31]

Колко време отнема да се види ефект? Нестероидните противовъзпалителни лекарства се прилагат с часове и дни, докато капсаицинът се прилага със седмици. Липсата на ефект след 2-4 седмици е причина за промяна на стратегията. [32]

Може ли да се прилага под нагревателни подложки? Не, това увеличава риска от дразнене и системна абсорбция. Оклузивните превръзки са противопоказани. [33]

Какво да изберете за чувствителна кожа? Започнете с нестероидни противовъзпалителни гелове в малки количества, като избягвате капсаицин и рубефакт поради усещането за парене. При силна чувствителност, помислете за други подходи за управление на болката. [34]