Цистит при деца

Циститът е възпаление на пикочния мехур, обикновено причинено от инфекция на пикочния мехур. Това е често срещан тип инфекция на пикочните пътища (UTI), особено при момичета, и обикновено е по -обезпокоителна, отколкото основна грижа.

Леките случаи често изчезват сами в рамките на няколко дни. Но някои деца имат чести епизоди на цистит и може да се нуждаят от редовно или продължително лечение.

Съществува и възможност циститът да доведе до по -сериозна бъбречна инфекция в някои случаи, затова е важно да потърсите лекарска помощ, ако симптомите Ви не се подобрят.

Инфекциите на пикочните пътища (UTI) са честа причина за остри заболявания при кърмачета и деца. Насоки и насоки за управление на ИПП са публикувани за последно от Канадското дружество по педиатрия (CPS) през 2004 г. [1]Оттогава са публикувани метааналитични прегледи, изследващи полезността на диагностичните тестове, радиологичната оценка и рандомизираните лечебни изпитвания. [2],  [3]През 2011 г. Американската академия по педиатрия ревизира значително ръководството си за клинична практика за диагностика и лечение на начална фебрилна UTI при малки деца. [4]

Епидемиология

В систематичен преглед от 2008 г. Приблизително 7% от децата на възраст от 2 до 24 месеца без източник на треска и 8% от децата на възраст от 2 до 19 години с възможни уринарни симптоми са диагностицирани с UTI. [5]Честотата варира значително в зависимост от възрастта, пола и расата. Процентът при необрязаните момчета с треска под 3 -месечна възраст е 20,7% в сравнение с 2,4% при обрязаните момчета и намалява съответно до 7,3% и 0,3% при момчетата на възраст от 6 до 12 месеца. Замърсяването обаче е много често, когато се взема проба от урина от мъж, когато препуциума не може да се прибере, а необрязаните мъже явно са надценени. Сред фебрилните момичета приблизително 7,5% преди 3 месеца, 5,7% между 3 и 6 месеца, 8,3% между 6 и 12 месеца и 2,1% между 12 и 24 месеца са имали UTI като причина за треска.

Причини цистит при дете

В етиологията на цистита при деца роля играят инфекциозните фактори (бактериални, вирусни, микотични), химични, токсични, лекарствени и други.

Инфекцията на пикочния мехур може да възникне по низходящ, възходящ, хематогенен и лимфоиден път; последните два пътя са от особено значение при новородени, кърмачета и малки деца. Въпреки това, в повечето случаи инфекциите на пикочния мехур се появяват възходящо.

Лигавицата на пикочния мехур на здраво дете е достатъчно устойчива на развитието на инфекция. Нормалният поток на урината помага за почистване на лигавицата на пикочния мехур и уретрата от микроорганизми. В допълнение, слузта, покриваща епитела на уретрата, има бактерициден ефект и предотвратява възходящото разпространение на инфекцията. Факторите на местния имунитет (секреторен имуноглобулин А, лизозим, интерферон и др.) Са от голямо значение за защитата на лигавицата на пикочния мехур.

Развитието на микробно-възпалителния процес в лигавицата на пикочния мехур фундаментално зависи от два фактора: вида на патогена и неговата вирулентност и морфо-функционалните промени в пикочния мехур. Само по себе си проникването на микроорганизъм в пикочния мехур не е достатъчно за началото на възпалението, тъй като, за да се осъзнае неговият патогенен ефект, е необходимо да се прилепи към повърхността на лигавицата, да започне да се размножава и колонизира епитела. Такава колонизация е възможна само при определени предпоставки от страна на макроорганизма.

Рискови фактори

Предразполагащите фактори за развитието на цистит от страна на макроорганизма са:

1. нарушение на уродинамиката на долните пикочни пътища (нередовно и непълно изпразване на пикочния мехур);
2. нарушение на целостта на епителния слой на пикочния мехур (поради токсични или механични увреждания, нарушения на кръвообращението и др.);
3. намаляване на локалната имунологична защита (с намаляване на общата реактивност на детския организъм, хипотермия, нарушения на кръвообращението в малкия таз и др.)

Сред микроорганизмите водещата роля в развитието на цистит принадлежи на бактериите. Най -честият причинител на цистит е Escherichia coli (около 80% от случаите). Други патогени са сапрофитни стафилококи, ентерококи, клебсиели, протеи. Може би „болнична“ инфекция с Pseudomonas aeruginosa (при извършване на инструментални манипулации в болницата). При имунодефицити гъбичките могат да бъдат причина за цистит.

Ролята на вирусите в развитието на хеморагичен цистит е общопризната, докато при други форми вирусна инфекция очевидно играе ролята на предразполагащ фактор.

Неинфекциозният цистит може да се развие в резултат на метаболитни нарушения (кристалурия при дисметаболитна нефропатия), лекарствени увреждания (сулфонамиди, рентгеноконтрастни вещества, цитостатици и др.), Алергични реакции и др. [6]

Симптоми цистит при дете

Водещите синдроми при цистит са дизурия и уринарен синдром (неутрофилна бактериална левкоцитурия и хематурия, обикновено терминална)

Характерните симптоми на остър цистит и обостряне на хроничния са чести (полакиурия) болезнено уриниране, болка в пикочния мехур, невъзможност за урина, а при деца от първите месеци от живота - задържане на урина.

Поради факта, че циститът е локален възпалителен процес, общите симптоми на интоксикация обикновено липсват, но могат да се наблюдават при кърмачета.

Хроничният цистит без обостряния обикновено протича с малко или без симптоми, вероятно с левкоцитурия и само по време на обостряне се появява характерна клинична картина.

 

Форми

В зависимост от причината се изолира първичен и вторичен цистит. Първичен цистит възниква при липса на морфо-функционални промени в пикочния мехур. Водещата роля в генезиса на първичен цистит играе намаляването на местната лигавична резистентност поради имунодефицити, хипотермия, нарушения на кръвообращението и пр. Вторичният цистит възниква на фона на структурни и функционални нарушения на пикочния мехур, водещи до запушване. Най -честата причина за вторичен цистит при деца е неврогенна дисфункция на пикочния мехур, както и аномалии, малформации, метаболитни нарушения и др.

По хода циститът може да бъде остър и хроничен. Острият цистит е по -често първичен и се характеризира в повечето случаи с плитка (повърхностна) лезия на стената на пикочния мехур с засягане на лигавицата и субмукозата. Хроничният цистит, като правило, възниква на фона на други нарушения и е вторичен и морфологично се характеризира с по -дълбоко увреждане на стената на пикочния мехур (лигавицата, субмукозата и мускулните мембрани).

Класификация на цистит при деца

По форма	С потока	По естеството на промените в лигавицата	По разпространение	Усложнения
Първичен	Пикантно	Катарален	Фокусно:	Без усложнения
Втори	Хронично:	Булозен	- шийката на матката	С усложнения:
	- латентен	Гранулиран	- тригонит	- PMR
	- повтарящи се	Булозен фибринозен Хеморагичен Флегмонозен Гангренозен Некротичен Инкрустиран Интерстициална Полипоиден	Дифузно	- пиелонефрит - стеноза на уретрата - склероза на шийката на пикочния мехур - уретрит - парацистит - перитонит

Острият цистит е морфологично по -често катарален (лигавицата е хиперемирана, повишена съдова пропускливост) или хеморагичен (области на кръвоизлив с десквамация на лигавицата); също се наблюдават фибринозен, язвен и некротичен цистит.

Хроничният цистит може да бъде катарален, гранулиран и булозен с тежка инфилтрация на стената на пикочния мехур, до образуването на гнойни инфилтрати.

Усложнения и последствия

В случай на забавено лечение, неефективност на терапията, наличие на структурни аномалии на отделителната система, могат да се образуват усложнения под формата на пиелонефрит, везикоуретерален рефлукс, склероза на шийката на пикочния мехур, перфорация на стената на пикочния мехур, перитонит.

Диагностика цистит при дете

При общия анализ на урина, левкоцитурия и еритроцитурия (обикновено непроменени еритроцити) с различна тежест се открива бактериурия.

Според ултразвука на пикочния мехур могат да се открият непреки признаци на цистит: удебеляване на стените на пикочния мехур, наличие на остатъчна урина.

Основният метод за диагностициране на цистит е цистоскопия, според резултатите от която е възможно да се установи естеството на промените в лигавицата на пикочния мехур. Цистоскопията се извършва с нормализиране на изследванията на урината и премахване на болезнените прояви по време на уриниране.

Гласовата цистография се извършва и след отшумяване на възпалителния процес и позволява да се идентифицират анатомичните и функционалните предпоставки за развитието на хроничен цистит, както и да се извърши диференциална диагноза.

Функционалните методи на изследване включват цистометрия и урофлоуметрия, които могат да разкрият неврогенна дисфункция на пикочния мехур и да определят хидродинамичните параметри.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

 

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на цистит се провежда с остър уретрит, апендицит, парапроктит, тумори, съдови аномалии, хроничен пиелонефрит.

Лечение цистит при дете

Лечението на цистит е комплексно и предвижда общи и локални ефекти. Терапията трябва да бъде насочена към нормализиране на уринарните нарушения, премахване на патогена и възпалението и премахване на болката.

В острия стадий на заболяването се препоръчва почивка на легло, докато дизуричните явления отшумят. Показано е общото затопляне на пациента. Суха топлина се прилага към областта на пикочния мехур.

Диетичната терапия предвижда щадящ режим с изключване на пикантни, пикантни храни, подправки и екстракти. Показани са млечни продукти, плодове, които насърчават алкализирането на урината. Препоръчително е да се използват в диетата на пациенти с цистит кисели млека, обогатени с лактобацили, които могат да предотвратят повторение на микробно-възпалителния процес в пикочните пътища. След облекчаване на болковия синдром се препоръчва да се пие много вода (слабо алкални минерални води, плодови напитки, слабо концентрирани компоти). Увеличаването на отделянето на урина намалява дразнещия ефект на урината върху възпалената лигавица, насърчава измиването на възпалителни продукти от пикочния мехур. Приемането на минерална вода (Славяновская, Смирновская, Есентуки) в размер на 2-3 мл / кг 1 час преди хранене има слаб противовъзпалителен и спазмолитичен ефект, променя рН на урината.

Лекарствената терапия за цистит включва използването на спазмолитични, уросептични и антибактериални средства.

При синдром на болка е показано използването на възрастови дози no-shpa, папаверин, беладона, баралгин.

Антибиотичната терапия обикновено се дава емпирично в очакване на бактериологични резултати. При предписване на антимикробни лекарства те се ръководят от следните принципи: начин на приложение, чувствителност, оптимални стойности на рН на урината, възможни странични ефекти, тежест на състоянието на пациента.

Изследванията са оскъдни, но дву- до четиридневният курс на перорални антибиотици въз основа на местната чувствителност към E coli вероятно ще бъде ефективен. [19]

При остър неусложнен цистит е препоръчително да се използват перорални антимикробни лекарства, които се екскретират главно от бъбреците и създават максимална концентрация в пикочния мехур. Изходните лекарства за лечение на остър неусложнен цистит могат да бъдат "защитени" пеницилини на базата на амоксицилин с клавуланова киселина. Като алтернатива могат да се използват перорални цефалоспорини от 2-3 поколения или ко-тримоксазол. Използването на последното обаче трябва да се ограничи до онези случаи, при които има бактериологично потвърждение на чувствителността. При откриване на атипична флора се използват лекарства - макролиди, гъбички - антимикотични лекарства.

Критериите за продължителността на антибиотичната терапия са положението на пациента, естеството на микробната флора, ефективността и наличието на усложнения от микробно-възпалителния процес. Минималният курс на лечение е 7 дни. При липса на саниране на урина на фона на антибиотична терапия е необходимо допълнително изследване на детето.

Уросептичната терапия включва използването на лекарства от серията нитрофурани (фурагин), нефлуорирани хинолони (лекарства от налидиксова и пипемидова киселина, производни на 8-хидроксихинолин). Въпреки това, ниската ефективност на използването на нефлуорирани хинолони е описана поради тяхната недостатъчна концентрация в кръвта (под максималната плазмена концентрация на патогена).

Обещаващо лекарство за лечение на цистит е монуралът, който има широк антимикробен спектър на действие.

В острия период на заболяването билколечението се провежда с антимикробно, тен, регенериращо и противовъзпалително действие. Съставът на билковите препарати зависи от тежестта на клиничните симптоми, периода на заболяването и наличието или отсъствието на бактериурия. Листа и плодове от боровинка, дъбова кора, жълт кантарион, невен, коприва, подбел, живовляк, лайка, боровинки и други се използват като противовъзпалителни средства. Ечемикът, копривата и боровинките имат регенериращ ефект.

Антибиотичната терапия на хроничен цистит се провежда дълго време и трябва да се комбинира с локално лечение под формата на инстилации на пикочния мехур. Лекарствата, използвани за тази цел, се избират в зависимост от морфологичната форма на цистит. При катарален цистит се използват воден разтвор на фурацилин, масло от морски зърнастец и шипка, емулсия синтомицин. За хеморагичен цистит се използват инстилации на антибиотици и уросептици. При лечението на булозни и гранулирани форми се използва разтвор на коларгол и сребърен нитрат. Продължителността на курса е 8-10 процедури с обем 15-20 ml, при катарален цистит са необходими 1-2 курса инстилации, с гранулирани и булозни-2-3 курса, интервалът между курсовете е 3 месеца. Едновременно с вливането се препоръчва провеждането на микроклистри от топли разтвори на евкалипт, лайка за подобряване на микроциркулацията в тазовите органи.

При чести рецидиви е възможно да се използват имуномодулиращи лекарства. Могат да се използват инстилации с томицид (отпадъчен продукт от непатогенен стрептокок), които също имат бактерициден ефект. Томицид увеличава съдържанието на slgA в лигавицата на пикочния мехур.

Физиотерапията е задължителна. Използват се електрофореза, микровълново електрическо поле, азокерит или парафин. Физиотерапевтичното лечение се препоръчва да се завладява на всеки 3-4 месеца.

След елиминирането на бактериурия при хроничен цистит се използват превантивни фитотерапевтични такси.

Режим на лечение на цистит

Инстилиране на пикочния мехур с 0,1% разтвор на AgNO ₃  - 10,0 ml или 1% разтвор на диоксидин - 10,0 ml 1 път на ден - 3 курса по 10 дни с интервал между курсовете 2-3 месеца.

Физиотерапевтично лечение - 3 курса по 10 сесии с интервали между курсовете по 2-3 месеца.

Антибиотична терапия по време на обостряне.

В периода на затихване на възпалителния процес в пикочния мехур се препоръчва билколечение: билки и препарати с противовъзпалителни и антисептични свойства.

След 1 месец. След 3-ти курс на инстилации на пикочния мехур и физиотерапевтично лечение се препоръчва последващ преглед, включващ, освен общи и биохимични изследвания на кръв и урина, ултразвук на бъбреците и пикочния мехур, цистография и цистоскопия. При липса на патологични промени според резултатите от тези изследвания, детето се отстранява от диспансерната регистрация.

Нов имуностимулатор Uro-Vaxom, който съдържа бактериален лизат на 18 щама E.coii, трябва да се разглежда като лекарство, което повишава ефективността на антибактериалната терапия, като в някои случаи я замества. Терапевтичният ефект на Uro-Vaxom се дължи на стимулиране на Т-клетъчния имунитет, увеличаване на производството на ендогенен интерферон и създаване на високо ниво на IgA в урината. Чрез стимулиране на специфичната и неспецифична имунна система, Uro-Vaxom намалява честотата на обостряния на инфекции на пикочните пътища, облекчава симптомите на обостряния и предотвратява рецидиви за дълго време.

Лекарството е съвместимо с антибиотици и други лекарства и може да се използва в комплексното лечение на остри инфекции. Uro-Vaxom може да се използва при деца на възраст от 6 месеца.

Uro -Vax се предписва по 1 капсула дневно сутрин на гладно в продължение на 10 дни при остър цистит, за предотвратяване на последващи обостряния - в рамките на 3 месеца.

Като се има предвид, че E.coii е основният причинител на инфекциозни и възпалителни заболявания на пикочните пътища, използването на специално насочено лекарство, което не е антибиотик, е много обещаващо.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]