Коронарна артериална болест и ангина пекторис при пациенти с ревматоиден артрит

Преобладаването на исхемичната болест на сърцето при пациенти с ревматоиден артрит (РА) не е известно. В по-голямата част от проучванията е изследвана смъртността от сърдечно-съдови заболявания, включително СНД, сред пациентите с RA. Рискът от миокарден инфаркт е 2 пъти по-висок при жени с RA, отколкото при жени, които не страдат от тях. При пациенти с RA, асимптоматичен миокарден инфаркт и внезапна смърт се появяват с висока честота; в същото време, ангина пекторис е много по-рядко срещана, отколкото при не-RA пациенти.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Симптоми на стенокардия при ревматоиден артрит

Симптомите на ангина пекторис (основна: клинична форма на исхемична болест на сърцето) са по-редки при пациенти с RA, отколкото при пациенти без RA. Ерозията на симптомите на ангина може да се дължи на приема на НСПВС. Използването на специални въпросници (например розовия въпросник) за диагностициране на ангина пекторис не е напълно правилно в случая на RA. Основната характеристика на ангина - комуникация с физическа активност - NE може да бъде определена по подходящ начин поради намалена физическа активност и често невъзможност да изпълнява натоварване, необходимо за създаване ангина (например, изкачване на стълби). Важно е да запомните, че ревматоидният артрит се наблюдава по-често при жени от млада и средна възраст; повечето лекари са склонни да възприемат появата на болка или дискомфорт в гърдите на жената като симптом на заболяване на двигателната система или настъпваща менопауза.

От голямо значение е идентифицирането на кардиоваскуларни рискови фактори, традиционни и специфични за RA.

Рискови фактори за коронарна сърдечна болест при пациенти с ревматоиден артрит

Рисков фактор	Коментар
Възраст	Мъже> 55 години, жени> 65 години
Paul	Женският пол е фактор за неблагоприятната прогноза за ревматоиден артрит при млада средна възраст
Индекс на телесна маса (ИТМ)	Затлъстяване ИТМ <30 kg / m 2 ) Недостиг на телесно тегло (BMI <20 kg / m 2 )
Липиден профил	Намалените нива на общия холестерол и липопротеиновия холестерол с висока плътност повишават нивата на триглицеридите в кръвта
Нивото на липопротеините с висока плътност	Той е обратно свързан с нивата на възпалителни маркери (SRV и ESR)
Артериална хипертония	Наблюдава се при 70% от пациентите с RA
Ревматоиден фактор	Серопозитивност за ревматоиден фактор
RA дейност	Висока клинична и лабораторна активност на RA
Броят на подутите стави	2 и повече

Сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност се увеличават с възрастта както при пациенти с РА, така и при обща популация. Женският пол е фактор за неблагоприятна прогноза за ревматоиден артрит в млада и средна възраст. Необходимо е да се вземе предвид продължителността на пушенето и броя на пушените цигари.

Заболяването [индекс на телесна маса (BMI)> 30 kg / m ² ], както и дефицит на телесна маса (BMI <20 kg / m ² ) са рискови фактори при пациентите с RA. Липидният профил в RA се характеризира с намаляване на нивото на общия холестерол и липопротеиновия холестерол с висока плътност (HDL), както и повишаване на триглицеридите в кръвта. В допълнение, има увеличение в броя на фините гъсти холестеролни частици на липопротеини с ниска плътност. При RA, нивото на HDL холестерола е обратно свързано с нивата на възпалителни маркери (CRP и ESR); докато модифицираното от болестта лечение на RA води, заедно с понижаване на ESR и CRP, до повишаване на HDL холестерола.

Артериалната хипертония (АХ) се наблюдава при 70% от пациентите с RA, недостатъчно диагностицирана и не е ефективно лекувана. Трябва да се отбележи, че приложението на НСПВС и глюкокортикоидите утежнява хипертонията и намалява ефективността на антихипертензивното лечение.

В няколко проучвания са разкрити факторите за неблагоприятна прогноза за сърдечно-съдови заболявания, характерни за RA. Seropozitivpost за ревматоиден фактор, особено с началото на RA (продължителност на по-малко от една година), в 1.5-2 пъти повишен риск от сърдечно-съдови събития. Високата клинична и лабораторна активност на заболяването също служи като предиктор на неблагоприятната прогноза. Риск от сърдечно-съдова смъртност при пациенти с ревматоиден артрит с две или повече подути стави е равно на 2.07 (95% доверителен интервал - 1,30-3,31) в сравнение с пациентите, които не са подути стави. Високото ниво на SOE (> 60 mm / ч, записани най-малко три пъти) и първоначалното ниво на CRP> 5 мг / л - независими предиктори на смърт от сърдечно-съдови заболявания при пациенти с RA, и при серопозитивни пациенти с високо CRP относителен риск от 7 , 4 (95% доверителен интервал - 1.7-32.2). Екстра-артикуларните прояви (ревматоиден васкулит и увреждане на белите дробове) служат като предиктори на сърдечно-съдовата смъртност.

Класификация

Класификацията на ИХД при пациенти с ревматоиден артрит не се различава от тази, използвана в клиничната практика. Функционалният клас на ангина се определя от канадската класификация. При наличие на дислипидемия и артериална хипертония те трябва да бъдат посочени в диагнозата.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Диагностика на ИХБ и ангина при ревматоиден артрит

Съгласно настоящите европейски и руски препоръки моделът SCORE трябва да се използва за оценка на риска от фатално сърдечно-съдово събитие, включително при пациенти с РА.

За определяне на риска се използват следните фактори: пол, възраст, пушене, систолично кръвно налягане и общ холестерол. Висока степен на риск от фатално събитие (5% или повече) през следващите 10 години.

За съжаление, при много пациенти с RA, оценката на риска при SCORE може да подценява риска, особено при използване на версия с общ холестерол. Например, непушачи 59 години женски, страдащ от RA, при измерване 140/85 mm Hg лекар кръвно налягане, общия холестерол - 5.1 ммол / л (HDL холестерол 0.85 ммол / л). При оценката на SCORF рискът е 2%. Въпреки това, при пациента 16 подути стави, серопозитивност за ревматоиден фактор, ESR - 75 мм / ч, SRV - 54 мг / л. Има ли този пациент нисък риск от фатално сърдечно-съдово събитие? Действителният риск може да надхвърли 5%. Очевидно е, че за пациентите с RA освен SCORE е необходимо задълбочено изследване, използващо инструментални методи и последващо усъвършенстване на рисковата категория. Показано е увеличение на интима-медийния комплекс, считан за субклинична атеросклероза, при пациенти с RA в сравнение с контролни пациенти. Този подход ограничава липсата на единна методология; в допълнение, корелацията на степента на тежест на каротидната и коронарната атеросклероза е много умерена.

Ехокардиографията с оценка на систоличните и диастоличните функции на лявата камера, както и изчисляването на индекса на левокамерната миокардна маса е общ и ценен метод за диагностика. Хипертрофия на лявата камера, нейната систолна дисфункция и ремоделиране позволяват оценка на риска от хронична сърдечна недостатъчност (CHF).

Електроннолъчевата или многовибралната компютърна томография дава възможност да се оцени тежестта на калциране на коронарната артерия, която отразява тежестта на атеросклерозата. RA пациенти на коронарна артерия калцификация е най-силно изразено с дългосрочна курс на заболяването, за съжаление, оценки на тежестта на калциране не е възможно да се вземе предвид ролята на възпалението и стабилност на коронарната артерия на плаки; може да се предположи, че прогнозната стойност на катодно-лъчеви или многослойна КТ във връзка с остри коронарни инциденти при пациенти с ревматоиден артрит ще бъде ниска, въпреки че този въпрос изисква проверка, в проспективни проучвания. Освен това и двата метода не винаги са на разположение в реалната практика.

Тестовете за натоварване (велосипед или неблагодарна ергометрия) имат ограничено приложение при пациенти с RA поради обективната невъзможност да се постигне подмаксимален сърдечен ритъм и ограничена функционалност на пациентите. Последното обстоятелство усложнява тълкуването на холерното наблюдение на ЕКГ, използвано за диагностициране на асимптоматична миокардна исхемия.

Проучвания, използващи коронарна ангиография, показват, че при пациенти с РА повече от три коронарни съда са засегнати по-често, отколкото при контролни пациенти. Коронарна ангиография, "златен стандарт" за диагностика може да открие атеросклеротична стеноза на коронарните артерии, но не е от значение за оценката на микроваскулатурата и възпаление на артериалната стена.

Възможен ефективен метод за диагностициране на микроциркулационни смущения е сцинтиграфия на миокарда. В единични проучвания е доказана висока честота на миокардни перфузионни дефекти (до 50%) при пациенти с RA. Методът е ограничен поради сложността и високите разходи.

С мониторинг BP може да идентифицира пациенти с намаляване на кръвното налягане неадекватен през нощта, когато е записана през деня BP стойности не надвишават нормата, хипертонична нощ период - независим фактор за лоша прогноза.

Възможен метод за оценка на риска от сърдечно-съдови събития при пациенти с RA е едновременно проучване на възпалителни маркери и активност на симпатиковата нервна система. Високата CRP и ниската вариабилност на сърдечния ритъм (отразяващи преобладаването на симпатиковата активност) заедно имат висока прогностична стойност за миокарден инфаркт и смърт; индивидуално се намалява прогнозната стойност на факторите. Според проучване, проведено в катедрата на факултета Терапията ги. Акад. AI Нестеров RSMU. Ниската вариабилност на сърдечния ритъм (с мониторинг на ЕКГ Холтер) ясно се свързва с висока възпалителна активност на заболяването при пациенти с РА. Променливостта на сърдечната честота намалява с прогресията на коронарната атеросклероза и може да служи като предсказател на животозастрашаващи аритмии. В същото време се наблюдава висока честота на внезапна смърт при RA. По този начин едновременната оценка на възпалителната активност на РА и вариабилността на сърдечната честота може да бъде допълнителен метод за идентифициране на пациенти с висок риск от сърдечно-съдови събития.

Новият фактор за неблагоприятна сърдечно-съдова прогноза е обструктивният синдром на сънна апнея (OSAS). За скрининг можете да използвате въпросници (например мащаба на EpFort). "Златният стандарт" на диагностиката е полисомнография, чието изпълнение включва много материални и технически трудности. Свободно алтернатива - сърдечната мониторинг на съня на пациентите, по време на който записва три параметъра - въздушен поток насищане O ₂ ), и сърдечната честота. Резултатите от сърдечно-респираторния мониторинг корелират добре с полисомнографските данни, като този метод може да се използва в извънболничната фаза за диагностициране на ОСАС.

Според някои данни OSAS често се наблюдава при пациенти с РА - почти в 50% от случаите.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Клинично наблюдение

Пациент З., на 56 години, постъпи в катедрата по ревматология на Държавна клинична болница № 1, назована след това. Н. И. Пирогов в март 2008 г. С жалби и сутрешна скованост за 1,5 часа, болка, ограничение на движението в metacarpophalangeal, китката, коляното и глезена ставите, но сухота в устата, болка и болки в гърлото.

От анамнезата е известно, че пациентът е болен от септември 1993 г., когато започва да се тревожи за болката в метакарпалогалангиалните стави, сутринната скованост. Препоръчан ревматолог, проведе проучване, диагностицирано с "ревматоиден артрит, серопозитивен". Сулфасалазинът е третиран без ефект. През 1995-1996 години. Лечение taursdonom е извършено (в момента лекарството се съобщава в Русия) с положителен ефект, но лекарството е била отменена поради развитието на нефропатия. Както основния въздействие целеви хидроксихлорохин (Plaquenil) Лечението с хидроксихлороквин отбележи прогресия на заболяването, лекарството е изтеглен, и 1999, той започва лечение с метотрексат при доза от 7,5 мг / седмица. Във връзка с увеличаването на чернодробните ензими (ACT, ALT) след 6 месеца лекарството се анулира.

До 2003 г. Пациентът не е получавал модифициращо заболяването лечение. През 2003 г. И връзката с висока активност на заболяването започнаха да използват преднизолон. От 2005 г. В основната терапия назначен leflupomid 20 мг, което се приема за есента на 2007 г. През октомври 2 007 гр. Пациент е развил остър ларинготрахеит Предполага диатеза рецидивиращ полихондрит, и следователно ако болничното лечение е било извършено, и започна да се получи доза метилпреднизолон 24 mg / ден. Диагнозата не се потвърждава, но имаше чувство на изпотяване в гърлото, възпалено гърло. Дозата на метилпреднизолон постепенно се понижава, а от февруари 2008 г. Пациентът получава 9 mg / ден. В периода от 2004 до настоящия момент пациентът приема HIIBC (диклофенак) вътрешни курсове.

От февруари 2008 г. Болката започва да се увеличава в ставите, сутринната скованост, във връзка с която пациентът е хоспитализиран в болница.

При допускане състоянието на пациента е задоволително. При изследване: хиперстенична физика. Височина 160 см, тегло 76 кг. Обиколката на талията е 98 см, обиколката на бедрото е 106 см, обиколката на врата е 39 см. Кожата е с нормален цвят, забелязва се подпухналостта на лицето. Лимфните възли не са осезаеми. В белите дробове дъхът е везикуларен, хриптенето се чува. Скоростта на дишане е 17 на минута. Звуците на сърцето са заглушени, ритъмът е правилен. HR от 100 на минута. Кръвно налягане 130/80 mm Hg Коремът е мек, безболезнен, когато се изпича. Черният дроб е осезаем на ръба на крайбрежната дъга, безболезнен; далакът не е осезаем. Периферният оток отсъства.

Здравен статус. Установена нежност и движения в metacarpophalangeal ставите (1,3, 4-т - прав и 2-ра, 3-та - вляво), трети проксималния интерфалангеални съвместни на дясната страна, и глезенни стави и ставите plyusnefalangonyh двата крака. Defiguratsiya поради потенето-пролиферативни промени в 1-ви, 3-ти metacarpophalangeal стави прав, 3-ти, 4-ти правилните проксималната интерфалангеални, двата глезена ставите. Дефицит на китките поради пролиферативни промени. Хипотрофията на междукостните мускули, силата на компресиране на ръката в юмрук е намалена от двете страни. Гъвкава контрактура на лявата лакътна става. Болка на визуална аналогова скала (VASH) - 55 mm. Броят на подутите стави (при 44 стави) е 6. Индексът на Richie е 7.

Изпитването на кръв при допускане Hb - 141 m / л, WBC не се променя, ESR - 55 mm / ч, общ протеин - 67,0 гр / л, урея - 5.1 ммол / л, билирубин - 1.7,2-0 -17.2 μmol / l, повишени ензими (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), общ холестерол до 7.1 mmol / l. Кръвната глюкоза е 4,5 mmol / l. SRV - отрицателен. Латексов тест 1:40.

На рентгеновите снимки на четките проявяваше остеопороза на метакарпала, фаланга и костите на китката. Просветление на четките и многобройни ерозии на ставните повърхности на костите на китката, повече вляво. Сухондрална склероза. Забележимо стесняване на процепите на китките, по-малко - междуфалангеални и метакарпалогазални стави. Субликлация в метакарбофалангална артикулация с 1 пръст надясно.

На рентгеновите изображения на колянните стави в две проекции се открива изразена фокална остеопороза. Сухондрална склероза. Наблюдавано неравномерно стесняване на междузърнестите пукнатини, повече вдясно.

На ЕКГ е забележима синусова тахикардия. Сърдечната честота е 130 на минута. Нормално положение на електрическата ос на сърцето, без патологични промени.

Болестната активност за DAS28 и DAS4 е съответно 4,24 и 2,92, което съответства на умерена активност.

Клинична диагноза: серопозитивен ревматоиден артрит, къс етап, активност II (DAS28 4,24), ерозивен (радиологичен стадий III), II FC,

Пациент проведени допълнителни методи на изследване (ехокардиография, ЕКГ Holter мониторинг сърцето анализ вариабилност скорост, ежедневно наблюдение на кръвното налягане, каротидни артерии дуплекс ултразвукови сканиране сърдечната мониторинг). Отчита се 10-годишен риск от развитие на сърдечно-съдови инциденти според SCORE.

Резултатите от проучването: рискът от фатално сърдечно-съдово заболяване според скалата SCORE е бил 1,4%. Използване ехокардиографски инсталиран признаци на левокамерна хипертрофия (левокамерна индекс маса на миокарда - 100 г / м ² ), дифузен намаляване на контрактилитета - изтласкване фракция (EF) на 45%. Двустранно сканиране каротидна артерия: право на бифуркацията на общата каротидна артерия разкрива атерома, стеноза на лумен от 20% (Фигура 1-3.).

Holter ECG мониторинг с анализ на променливостта на сърдечния ритъм: се регистрира синусов ритъм със средна сърдечна честота от 100 на минута. Налице е спад в SDNN, rMSSD. PNN50 в рамките на нормата (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12.1%).

Ежедневен мониторинг на кръвното налягане: средните стойности на ТП за дневния период са 146/86 mm Hg. Увеличава се кръвното налягане през нощта: средните стойности на BP са 162/81 mm Hg.

Сърдечно-респираторният мониторинг разкрива остра OSA със сериозна степен на тежест (индекс на апнея-хипопения 49, норма по-малка от 5).

При пациент без тютюнопушене без оплаквания от болка или дискомфорт и гръден кош, без анамнеза за AH и нормални стойности на ВП, измерени от лекар, общият риск

Сърдечно-съдовите заболявания е ниска. Въпреки това, при разширено клинично и инструментално изследване се идентифицира както субклиничната атеросклероза на каротидната артерия, така и следните неблагоприятни прогнозни фактори:

• хипертрофия на лявата камера;
• нощ AG;
• намалена вариабилност на сърдечния ритъм;
• OSAS.

По този начин, в разглеждания случай, поради комплексен анализ се установява висок риск от сърдечно-съдови усложнения, във връзка с които пациентът е показал нелекарствени мерки и лечение на наркотици, насочени към намаляване на риска.

Даденият клиничен пример илюстрира необходимостта от използване на съвременни методи за оценка на сърдечно-съдовия риск при тази категория пациенти.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Лечение на ангина при ревматоиден артрит

Ангина лечение на RA пациенти трябва да включва не само angianginalnye средства, но лекарства, които подобряват прогнозата [статините, аспирин, АСЕ инхибитори (рамиприл, периндоприл), бета-блокери, в случай на инфаркт на миокарда].

При пациенти, при които няма клинични прояви на ИХБ, е необходимо коригиране на традиционните рискови фактори и контрол на активността на заболяването чрез ефекта, променящ заболяването. Статините трябва да се предписват на пациенти с дислипидемия и / или документирана субклинична атеросклероза; има доказателства за техните противовъзпалителни ефекти при пациенти с RL. АСЕ инхибиторите, според няколко малки проучвания, подобряват ендотелната функция при пациенти с РА. Във всеки случай, при наличие на хипертония, е необходимо антихипертензивно лечение. Необходимо е да се вземат под внимание възможните лекарствени взаимодействия (с НСПВС) и особеностите на ежедневния ритъм на ТП при определен пациент.

Лечението на OSAS с устройства, които създават постоянен положителен натиск на дихателните пътища по време на сън, е ефективно при пациенти в общата популация и може да бъде препоръчано при пациенти с RA.

Перспектива

IHD е причината за смъртта при 35-50% от случаите при пациенти с ревматоиден артрит. Прогнозата е по-лоша при висока активност на RA и с извънредни прояви.

[36], [37]