Хапчета против тревожност

Тревожните разстройства включват генерализирано тревожно разстройство, паническо разстройство, социална тревожност и специфични фобии. Психологичната терапия, особено когнитивно-поведенческата терапия, остава основната стратегия, докато медикаментите се използват, когато симптомите са тежки, пречат на ежедневието, при рецидив, съпътстваща депресия, нарушения на съня или достъпът до психотерапия е ограничен. Медикаментите намаляват физическите и емоционалните прояви на тревожност, подобряват представянето и създават възможност за развиване на умения за самообслужване. [1]

Изборът на лекарство зависи от вида на разстройството, предишния опит с лечението, нежеланите реакции, съпътстващите заболявания, плановете за бременност, риска от пристрастяване и взаимодействията. Възрастните обикновено започват с лекарства, които повлияват серотонинергичната система. Успехът на лечението се оценява след 4-6 седмици и ако има отговор, лечението продължава още 6-12 месеца, за да се намали рискът от рецидив. [2]

Важно е да се разбере ролята на бензодиазепините: те не са основна терапия поради пристрастяване, когнитивни ефекти и риска от едновременна употреба с опиоиди и алкохол. Те могат да се използват за кратко като мост при тежки симптоми, като едновременно с това се започва основното лекарство. Решението за предписването и спирането им се взема от лекар. [3]

Основни класове лекарства и тяхното място

Селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) и инхибиторите на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRIs) са лечение от първа линия за повечето тревожни разстройства. Те намаляват изходното ниво на тревожност, паническите атаки и социалното избягване. Клиничният ефект се развива постепенно, а първоначалните странични ефекти обикновено са обратими. [4]

Буспиронът е небензодиазепинов анксиолитик за генерализирана тревожност, без риск от пристрастяване, с начало на ефекта след 2-4 седмици. Подходящ е, когато седативните ефекти са нежелани. [5]

Хидроксизинът е антихистамин-анксиолитик за краткосрочно симптоматично облекчаване, но с ограничения на дозата поради риска от удължаване на QT интервала. Подходящ е за временна подкрепа, когато физиологичната тревожност е силна и е необходим бърз седативен ефект. [6]

Прегабалин е показан в Европа за генерализирана тревожност и може да бъде опция в случаи на непоносимост към антидепресанти, но изисква повишено внимание при възрастни хора и когато се комбинира с депресанти на централната нервна система поради риска от респираторна депресия. [7]

Бензодиазепините бързо намаляват симптомите на тревожност и паника и се използват краткотрайно по време на тежки обостряния. Дългосрочната употреба не се препоръчва поради пристрастяване, увреждане на паметта и риск от комбинация с опиоиди. [8]

Бета-блокерите облекчават „соматичното“ безпокойство по време на представления и изпити, но не лекуват основните тревожни мисли. Те се използват като лекарство при нужда преди стресова ситуация. [9]

Таблица 1. Роля на класовете при тревожни разстройства

Клас	Роля	Плюсове	Недостатъци
Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина	Първа линия на лечение за повечето тревожни разстройства	Дългосрочна ремисия, предотвратяване на рецидив	Необходими са 4-6 седмици, за да се прояви ефектът, стомашно-чревни и сексуални нежелани реакции
Инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин	Първа линия за генерализирана тревожност, социална тревожност, паника	Ефективен при тревожност и болка от напрежение	Тахикардия, изпотяване, синдром на отнемане
Буспирон	Вариант за генерализирана тревожност	Без пристрастяване, минимална седация	Ефектът се развива постепенно
Хидроксизин	Краткосрочно симптоматично облекчение	Бърз седативен ефект	Седация, ограничение на дозата поради QT интервал
Прегабалин	Алтернатива за генерализирана тревожност	Бърз ефект при някои пациенти	Риск от респираторна депресия при уязвими групи
Бензодиазепини	Кратък мост за тежки симптоми	Бързо облекчаване на тревожността	Пристрастяване, когнитивни ефекти и риск от употребата на опиоиди
Бета-блокери	Ситуационна тревожност и изпълнения	Намалява тремора и тахикардията	Не повлиява „психическата“ тревожност

Изберете по вид тревожно разстройство

Генерализирана тревожност. Лечението от първа линия включва селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) и инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин (SNRIs). Прегабалин може да се използва, ако лечението от първа линия е непоносимо или неефективно. Буспирон се добавя в случаи на частичен отговор или като монотерапия при лека до умерена тежест. Бензодиазепините остават опция за краткосрочно облекчение, но не се препоръчват за дългосрочна употреба. [10]

Паническо разстройство. Лечението на първа линия включва серотонинови и серотонин-норепинефринови антидепресанти. В началото чувствителните пациенти могат да изпитат временно повишаване на тревожността, така че титрирайте бавно, понякога като добавите за кратко бензодиазепин, преди да го спрете. [11]

Социална тревожност. Лечение на първа линия: серотонинови и серотонин-норепинефринови антидепресанти. При спорадични прояви може да е подходящ бета-блокер. Антипсихотици не се препоръчват рутинно. [12]

Специфични фобии. Фармакотерапията е ограничена до поддържаща роля в експозиционната терапия и обикновено не е необходима постоянно. [13]

Таблица 2. Препоръчителни подходи по нозология

Разстройство	Първи ред	Алтернативи	Какво да избягвате рутинно
Генерализирана тревожност	Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин, инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин	Прегабалин, буспирон, хидроксизин накратко	Дългосрочни курсове на бензодиазепини
Паническо разстройство	Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин, инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин	Кратък мост с бензодиазепин	Дългосрочна монотерапия с бензодиазепини
Социална тревожност	Селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин, инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин	Бета-блокер при поискване за по-добра производителност	Антипсихотици извън одобрените показания
Специфични фобии	Психотерапия	Симптоматични средства накратко	Постоянни модели без психотерапия

Дозировка и титриране: как да започнете и към какво да се стремите

Първоначалното лечение винаги е „бавно и ниско“, с повторна оценка след 2-4 седмици и контролен пункт за ефективност на 4-6 седмици. По-долу са дадени насоки за възрастни. Окончателните решения зависят от диагнозата и поносимостта.

Таблица 3. Антидепресанти за тревожни разстройства

Подготовка	Начална доза	Обичайният диапазон на поддържащата доза	Бележки относно титруването
Сертралин	25-50 мг на ден	100-200 мг на ден	Увеличавайте с 25-50 mg седмично, според поносимостта
Есциталопрам	10 мг на ден	10-20 мг на ден	За уязвими пациенти започнете с 5 mg на ден.
Венлафаксин с удължено освобождаване	37,5-75 мг на ден	75-225 мг на ден	Увеличавайте дозата на стъпки от 37,5-75 mg на всеки няколко дни, според поносимостта.
Дулоксетин	30-60 мг на ден	60-120 мг на ден	За възрастни хора, започнете с 30 mg на ден в продължение на 2 седмици.

Таблица 4. Небензодиазепинови анксиолитици и прегабалин

Подготовка	Старт	Диапазон	Коментари по сигурността
Буспирон	10-15 мг на ден, разделени на 2-3 дози	20-60 мг на ден	Ефект след 2-4 седмици, без пристрастяване
Хидроксизин	25-50 мг на доза, краткосрочно	Максимум 100 мг на ден за възрастни	Ограничения на дозата и противопоказания поради риск от удължаване на QT интервала
Прегабалин	75 мг два пъти дневно	150-600 мг на ден, разделени на 2-3 дози	Риск от респираторна депресия при пациенти в напреднала възраст и в комбинация с депресанти на централната нервна система

Таблица 5. Краткосрочни средства при поискване

Ситуация	Подготовка	Приблизителна диаграма
Реч, изпит, интервю	Пропранолол	10-40 mg 30-60 минути преди събитието, след оценка на пулса и кръвното налягане
Тежко обостряне преди започване на основна терапия	Кратък курс с бензодиазепини	Минимална ефективна доза за 3-14 дни с план за отказване

Важни мерки за безопасност: За какво да внимавате

Суицидни мисли могат да се появят при започване на антидепресантна терапия. Рискът е леко повишен при деца, юноши и хора под 25-годишна възраст през първите седмици и при промяна на дозата. Честият контакт с лекар, информирането на членовете на семейството за предупредителните знаци и разработването на план за действие, ако състоянието ви се влоши, са от съществено значение. [14]

Бензодиазепини и опиоиди. Едновременната употреба увеличава риска от тежка сънливост, респираторна депресия и смърт. Лекарят избягва тези комбинации и съветва да не се приема едновременно алкохол и други успокоителни. [15]

Хидроксизин и сърцето. Поради риска от удължаване на QT интервала са установени ограничения: не повече от 100 mg на ден за възрастни, избягване при хора с вече удължен QT интервал и не предписване на хора в напреднала възраст. Рисковите фактори и взаимодействията, като например с лекарства, които удължават QT интервала, трябва да бъдат оценени преди употреба. [16]

Прегабалин и дишане. Съобщавани са случаи на тежка респираторна депресия, особено при възрастни хора, при пациенти с хронично белодробно заболяване и при едновременна употреба със седативи. Необходими са внимателно титриране и обучение на пациентите относно опасните признаци. [17]

Възрастни хора. Антихолинергичните лекарства увеличават риска от объркване и падания, така че хидроксизинът е ограничен в тази група и дозите на почти всички лекарства се подбират консервативно. [18]

Таблица 6. Често срещани рискове и мониторинг

Риск	Какво прави един лекар?	Какво е важно за пациента
Повишена тревожност през първите седмици на антидепресанти	Бавно титриране, контрол на 2-4 седмици	Бъдете търпеливи, не се отказвайте преждевременно
Сънливост и координация	Избор на час за среща, предупреждение за шофиране	Избягвайте алкохола и опасната работа
Удължаване на QT интервала с хидроксизин	Оценка на рисковите фактори, ограничаване на дозата	Съобщавайте за палпитации, припадъци
Респираторни рискове при прегабалин	Нисък старт, като се вземе предвид белодробната патология	Съобщете незабавно за задух и апнея.
Синдром на отнемане	Планирано поетапно отменяне	Не спирайте рязко без съвет от лекар.

Лекарствени взаимодействия: какво най-често пречи

Антидепресантите, понижаващи серотонина, взаимодействат с инхибитори на моноаминооксидазата и някои антибиотици и противогъбични средства, увеличавайки риска от серотонинов синдром и удължаване на QT интервала. Ибупрофенът и антикоагулантите увеличават риска от кървене. Бензодиазепините потенцират седативните ефекти на алкохола, опиоидите, някои антихистамини и хипнотици. Прегабалин може да причини адитивна депресия на централната нервна система с други успокоителни. Винаги информирайте Вашия лекар за хранителни добавки и билкови лекарства. [19]

Таблица 7. Клинично значими взаимодействия

Комбинация	Проблем	Тактики
Сертралин плюс нестероидни противовъзпалителни лекарства	Кървене	Минимизирайте, добавете гастропротекция, ако е необходимо
Есциталопрам плюс лекарства, удължаващи QT интервала	Аритмии	Избягвайте, следете електрокардиограмата
Бензодиазепини плюс опиоиди	Респираторна депресия, смърт	Избягвайте, обмислете алтернативи
Прегабалин плюс успокоителни	Пълна седация и респираторна депресия	Намаляване на дозата, наблюдение, обучение на пациента

Колко дълго да се лекува и как правилно да се спре

Ако се постигне устойчив отговор, поддържащата терапия продължава поне 6-12 месеца, последвано от постепенно намаляване на дозата. Прекратяването ѝ твърде рано увеличава риска от рецидив. Постепенното намаляване на дозата се извършва бавно, особено при чувствителни пациенти и при прием на венлафаксин и пароксетин, където синдромът на абстиненция е по-чест. [20]

Бензодиазепините не трябва да се спират рязко. Отмяната следва координиран план, обикновено постепенно намаляващ се на седмични стъпки с наблюдение за безсъние, тревожност, раздразнителност и соматични симптоми. Ако трудностите продължават, се използва по-бавен режим на отмяна. [21]

Таблица 8. Примери за скорости на намаляване на дозата

Клас	Основната идея за анулиране	Пример за темпо
Серотонинови и серотонин-норепинефринови антидепресанти	Минус 10-25% от текущата доза на всеки 2-4 седмици	По-бавно при продължителна употреба и лоша поносимост
Бензодиазепини	Минус 10% от седмица на седмица, след това по-бавно	В случай на повреди, те се връщат към предишното ниво и се стабилизират
Прегабалин	Постепенно в продължение на 1-2 седмици	При по-възрастните хора протича по-бавно и симптомите са под контрол.

Специални ситуации

Бременност и кърмене. Решенията са индивидуализирани. Някои антидепресанти имат по-добър профил на безопасност; например, сертралин често се счита за опция. Бензодиазепините са свързани с риск от неонатална седация и синдром на отнемане, а хидроксизин не се препоръчва в ранна бременност. Всички решения се вземат от акушер-гинеколог и психиатър след консултация с пациента. [22]

Възрастни хора. Минимизирайте антихолинергичните и седативните ефекти, използвайте хидроксизин внимателно, предпочитайте ниски начални дози и бавно титриране с наблюдение за риск от падания и когнитивни ефекти. [23]

Свързани зависимости. Бензодиазепините се изключват, когато е възможно. Предпочитание се дава на антидепресанти, психотерапия и, ако е необходимо, специализирани програми за лечение на зависимости. [24]

Таблица 9. Избор на лекарство за клиничен сценарий

Сценарий	Какво да вземете предвид	Какво да избягвате
Тревожност плюс хронична болка	Инхибитори на обратното захващане на серотонин-норепинефрин, дулоксетин	Дългодействащи бензодиазепини
Силна соматична тревожност по време на представления	Пропранолол при поискване	Постоянни схеми без нужда
Риск от злоупотреба с вещества	Серотонинови и серотонин-норепинефринови антидепресанти, буспирон	Бензодиазепини
Старост	Сертралин, есциталопрам в ниска доза	Хидроксизин, полифармация

Отговори на често задавани въпроси

Кога да очакваме забележим ефект от първата линия. Първоначалните промени са възможни след 2-4 седмици; устойчив ефект се оценява след 4-6 седмици, след което дозата се коригира. Неефективността при подходяща доза и продължителност изисква промяна в стратегията. [25]

Необходими ли са изследвания и електрокардиограма? Според показанията. Например, при планиране на хидроксизин при пациенти с рискови фактори за аритмия, електрокардиограмата и прегледът на взаимодействията са полезни. [26]

Опасни ли са антидепресантите заради предупреждението за суицидалност? Рискът е малък и концентриран през първите няколко седмици при пациенти под 25 години, така че наблюдението и информирането на членовете на семейството е от ключово значение, а не спирането на лечението. За възрастни ползите обикновено надвишават рисковете. [27]

Има ли място за антипсихотиците? Те не се използват рутинно за генерализирана тревожност в първичната медицинска помощ поради неблагоприятния рисков профил, въпреки проучванията върху кветиапин. Решенията на това ниво се вземат от психиатър в случаи на резистентно заболяване. [28]

Таблица 10. Кратки алгоритми за започване на терапия

Първоначална ситуация	Стъпка 1	Стъпка 2 след 4-6 седмици	По-нататък
Новодиагностицирано генерализирано тревожно разстройство, умерени симптоми	Сертралин 25-50 mg на ден или есциталопрам 10 mg на ден	Увеличете дозата, ако има частичен отговор	Запазване за 6-12 месеца, след което планирано отмяна
Нетолерантност от първа линия	Дулоксетин или венлафаксин с удължено освобождаване	Оценете отговора	Обмислете прегабалин, когато антидепресантите са противопоказани.
Производителност след 1 седмица, нормален пулс и налягане	Пропранолол при поискване	Тестване на дозата при пробно изпълнение	Връщане към основния режим без ежедневен прием
Тежко обостряне в началото	Кратък мост с бензодиазепин	План за намаление и анулиране	Само основният план по-долу

Бързо напомняне за безопасност

• Не комбинирайте бензодиазепини с опиоиди и алкохол. [29]
• За хидроксизин, придържайте се към максимална дневна доза от 100 mg при възрастни и го избягвайте, ако има риск от удължаване на QT интервала. [30]
• Когато използвате прегабалин, внимавайте за сънливост и затруднено дишане, особено при възрастни хора и когато се комбинира със седативи. [31]
• Не спирайте рязко антидепресантите и прегабалин; прекратявайте само по план. [32]