Хапчета за артрит

Артритът е разнообразна група заболявания, характеризиращи се с болка, възпаление и ограничена функция на ставите, но техните причини и цели на лечение се различават. При остеоартрит целта на лекарствата е да облекчат болката и да подобрят ежедневната активност, докато при възпалителен артрит е по-важно да се потисне имунното възпаление възможно най-рано и да се спре структурното разрушаване на ставите. Тази ключова разлика определя избора на лекарства и очакванията за лечение. [1]

Дори „простите“ болкоуспокояващи носят системни рискове за стомаха, сърцето и бъбреците, така че съвременните тактики разчитат на стратификация на риска и използване на най-ниската ефективна доза за най-кратък период, с целенасочена гастропротекция при уязвими пациенти. Изборът на конкретно хапче трябва да се основава на основните медицински състояния на пациента, потенциалните лекарствени взаимодействия и предпочитанията му. [2]

За ревматоиден и псориатичен артрит, модифициращите заболяването антиревматични лекарства (DMARDs) са стандартното лечение. Някои се приемат перорално, включително метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорохин и таргетни синтетични лекарства от класа на инхибиторите на Янус киназата. Ранното започване на такава терапия подобрява резултатите и намалява нуждата от обезболяващи. [3]

Преди да се обсъдят лекарствата, е важно да се определи видът на артрита и целта на лечението. Това помага да се избегне предписването на обезболяващи, да се започне своевременно основна терапия и да се наблюдава пациентът по подходящ начин чрез скрининг и наблюдение на безопасността. [4]

Таблица 1. Видове артрит и приоритети за перорална терапия

Тип състояние	Примери	Основната цел на хапчетата	Ключови класове
Остеоартрит	Коляно, бедро, китка	Намалена болка, подобрена функция	Нестероидни противовъзпалителни средства, парацетамол, дулоксетин, ограничен трамадол
Възпалителен артрит	Ревматоиден, псориатичен	Потискане на възпалението, предотвратяване на разрушаване	Метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорохин, инхибитори на Янус киназата
Остра болка, свързана с артрит	Обостряне на симптомите	Краткосрочно облекчаване на болка и подуване	Нестероидни противовъзпалителни средства, ако е необходимо, кратък курс на перорални глюкокортикоиди под лекарско наблюдение
Висок стомашно- или кардио риск	Старост, пептична язва, атеротромбоза	Намаляване на рисковете от терапията	Избор на най-нисък риск, гастропротекция с инхибитори на протонната помпа, отказ от опасни опции

Симптоматично лечение на остеоартрит с таблетки

Настоящите насоки подкрепят употребата на перорални нестероидни противовъзпалителни лекарства за остеоартрит при възрастни без противопоказания, но подчертават, че първо трябва да се опитат локални формулировки за коленете и ръцете, като пероралните форми се обмислят, ако са неефективни. При избора на конкретно лекарство се вземат предвид рисковете за стомашно-чревния тракт, сърдечно-съдовата система и бъбреците. [5]

Парацетамолът е приемлив като опция в случаи на непоносимост към други лекарства или като част от комбинирана стратегия, но аналгетичният му ефект обикновено е по-слаб от този на нестероидните противовъзпалителни средства и превишаването на дневната доза може да доведе до увреждане на черния дроб. Поради това се препоръчва парацетамолът да се използва в специфични дози и да не се комбинира с други лекарства, които вече го съдържат. [6]

Антидепресантът дулоксетин е получил условна препоръка за персистираща болка, особено при остеоартрит на коляното и тазобедрената става, където централните механизми на сенсибилизация допринасят за болковия синдром. Може да се използва както като монотерапия, така и в комбинация с нестероидни противовъзпалителни средства, но изисква отчитане на профила на поносимост. [7]

Опиоидните аналгетици не се препоръчват при хронична болка при остеоартрит поради неблагоприятно съотношение полза-риск. В избрани случаи се обсъжда краткосрочна употреба на трамадол за рефрактерна болка, когато другите възможности са изчерпани, с ясни цели и план за постепенно намаляване на дозата. [8]

Таблица 2. Симптоматични таблетки за остеоартрит: какво и кога

Клас	Роля	Бележки за безопасност
Нестероидни противовъзпалителни лекарства	Първа линия при липса на противопоказания	Оценете стомашно-чревния, сърдечно-съдовия и бъбречния риск преди започване на лечението, използвайте минимални ефективни дози
Парацетамол	Резервен вариант в случай на непоносимост към други лекарства	Контролирайте общата дневна доза, избягвайте скрити комбинации
Дулоксетин	При упорита болка с елементи на централна сенсибилизация	Обмислете страничните ефекти, титрирайте дозата
Трамадол	Рядко и за кратко при рефрактерна болка	План за отказване, наблюдение на страничните ефекти

Нестероидни противовъзпалителни лекарства: ефективност и рискове

Ибупрофен, напроксен, диклофенак, целекоксиб, еторикоксиб и други лекарства от този клас намаляват болката и сковаността, но имат различни рискови профили. Системният диклофенак е свързан с повишен артериален тромботичен риск, сравним с този на селективните инхибитори на циклооксигеназа-2, което налага повишено внимание при пациенти със сърдечно-съдови рискови фактори.[9]

Комбинираните данни показват, че напроксенът често проявява по-благоприятен сърдечно-съдов профил в сравнение с редица други нестероидни противовъзпалителни лекарства, въпреки че регулаторните органи подчертават необходимостта от индивидуална оценка на риска. Високите дози ибупрофен са свързани с малко, но значително увеличение на сърдечно-съдовия риск, особено при чувствителни пациенти. [10]

За предпазване на стомаха при пациенти с рискови фактори за кървене от язва, е показана едновременна терапия с инхибитори на протонната помпа по време на лечение с нестероидни противовъзпалителни средства. Рисковите фактори включват напреднала възраст, анамнеза за язва, високи дози и едновременна употреба на антитромбоцитни средства, антикоагуланти или глюкокортикоиди. Решението относно продължителността и прекратяването на гастропротекцията се взема индивидуално. [11]

Накрая, при хронична употреба, необходимостта от системно приложение трябва периодично да се преоценява, като се дава предимство на локални форми за отделни стави, режими за защита на бъбреците и хепатопротективни режими и нелекарствени стратегии, които засилват аналгетичния ефект и намаляват нуждата от таблетки. [12]

Таблица 3. Нестероидни противовъзпалителни лекарства и управление на риска

Риск	Кой е уязвим?	Какво да направите
Стомашно-чревни усложнения	Над 65 години, анамнеза за язва, антикоагуланти, антитромбоцитни средства, високи дози	Инхибитор на протонната помпа по време на терапия, избягвайте двойни нестероидни противовъзпалителни средства
Сърдечно-съдови събития	Коронарна болест на сърцето, инсулт, множество рискови фактори	Избягвайте диклофенак, внимавайте с високи дози ибупрофен, помислете за напроксен като опция, ако рискът е поносим
Бъбречна функция	Хронично бъбречно заболяване, дехидратация, диуретици	Минимални дози и продължителност, мониторинг на креатинина, алтернативи

Парацетамол: Място и ограничения за безопасност

Парацетамолът остава опция при лека болка, непоносимост към нестероидни противовъзпалителни средства и в комбинация, но ефективността му при остеоартрит е по-скромна. Ключовото правило е да не се превишават максималните дози и да се отчита „скритият“ парацетамол в комбинираните лекарства, отпускани с рецепта, които от 2014 г. насам са ограничени до 325 милиграма на доза, за да се намали хепатотоксичността. [13]

Токсичността на парацетамола е свързана с дозозависимо чернодробно увреждане, особено при едновременна консумация на алкохол, недохранване, подлежащо чернодробно заболяване и употреба на множество лекарства с парацетамол. Националните здравни служби препоръчват наблюдение на общата дневна доза и интервюиране на пациентите за всички лекарства без рецепта. [14]

При съмнение за предозиране е необходима спешна помощ, включително измерване на концентрациите на парацетамол и ранно приложение на антидота ацетилцистеин съгласно установените протоколи. Самолечението в такива ситуации е неприемливо. [15]

По този начин, парацетамолът не е „най-безопасното обезболяващо за всички случаи“, а средство с тесен прозорец на ефективност и строги правила за употреба, което трябва да се използва съзнателно и за кратко време. [16]

Дулоксетин за остеоартрит

Доказано е, че дулоксетинът намалява болката при остеоартрит, особено в коляното, чрез повлияване на низходящите антиноцицептивни пътища и централната сенсибилизация. Ефектът може да се натрупва постепенно, а поносимостта варира, което изисква титриране и оценка на ползата на фона на потенциално гадене, сънливост и повишено кръвно налягане при чувствителни пациенти. [17]

В насоките се отбелязва, че дулоксетин може да се използва самостоятелно или в комбинация с нестероидни противовъзпалителни средства при пациенти с персистираща болка, особено ако има данни за невропатичен компонент. Изборът се прави от лекаря след консултация с пациента, като се вземат предвид противопоказанията и съпътстващите лекарства. [18]

Дулоксетин не замества основните мерки за остеоартрит, като например загуба на тегло, силови и аеробни тренировки, ергономичност на натоварването и обучение за самоконтрол на болката, но може значително да намали нуждата от нестероидни противовъзпалителни лекарства при някои пациенти. [19]

Редовният преглед на целесъобразността на лечението и оценката на съотношението полза-риск остават задължителни. Ако ефикасността е недостатъчна, се обсъждат алтернативни стратегии и модификация на лечебния план. [20]

Таблетки за възпалителен артрит: основна терапия

При ревматоиден артрит метотрексатът остава терапия от първа линия, обикновено в комбинация със стратегия „лечение до постигане на целта“. Ако метотрексатът е противопоказан или не се понася, се използват лефлуномид или сулфасалазин, а хидроксихлорохинът се разглежда при пациенти с ниска активност на заболяването. Ранното приложение на лекарства, модифициращи заболяването, значително подобрява прогнозата. [21]

При псориатичен артрит, метотрексатът е предпочитан като лечение от първа линия за периферни лезии, докато нестероидните противовъзпалителни лекарства са приемливи за краткосрочна употреба при леки случаи. Системните перорални глюкокортикоиди не се препоръчват при псориатичен артрит. [22]

Редовното наблюдение на безопасността на лекарствата, модифициращи заболяването, е от съществено значение. За метотрексат и лефлуномид се следят кръвната картина и чернодробната функция, докато за хидроксихлорохин се извършва офталмологичен скрининг съгласно стандартите на професионалното общество. Предписването и наблюдението се извършват от лекар, а пациентът е информиран предварително за очакваното забавяне на отговора и плана за коригиране на лечението. [23]

Глюкокортикоидите под формата на таблетки за ревматоиден артрит трябва да се използват в най-ниската доза и за възможно най-кратък курс. Настоящите препоръки подчертават нежелателността на системната им употреба, особено за повече от 3 месеца, поради токсичност и рискове. [24]

Таблица 4. Основни таблетки за възпалителен артрит

Подготовка	Механизъм	Време за постигане на ефект	Ключов мониторинг
Метотрексат	Модулация на фолатния метаболизъм, противовъзпалителен ефект	4-12 седмици	Пълна кръвна картина, чернодробни ензими, бъбречна функция, фолиева киселина според плана
Лефлуномид	Блокада на синтеза на пиримидин	4-8 седмици	Чернодробни ензими, кръвно налягане, пълна кръвна картина
Сулфасалазин	Противовъзпалителен и имуномодулиращ ефект	4-12 седмици	Пълна кръвна картина, чернодробни ензими съгласно схемата
Хидроксихлорохин	Имуномодулация, ефекти върху лизозомите и сигналните пътища	8-12 седмици	Основен очен преглед и годишен скрининг според показанията

Инхибитори на Янус киназа: Удобна формулировка, нови предупреждения

Инхибиторите на Янус киназата са перорални таргетни средства за ревматоиден артрит и някои други артритни състояния, ефективни както като монотерапия, така и в комбинация с метотрексат. Въпреки това, мащабни регулаторни прегледи са установили повишен риск от сериозни сърдечно-съдови събития, тромбоза, злокачествени заболявания и тежки инфекции при определени групи, което води до засилени предупреждения и ограничени показания. [25]

Европейските регулаторни органи са потвърдили мерки за минимизиране на риска и препоръчват повишено внимание при пациенти над 65-годишна възраст, пушачи, лица с повишен сърдечно-съдов риск и лица с предразположеност към тромбоза. Решението за предписване се взема след преценка на алтернативите, особено при пациенти, за които са налични други модифициращи заболяването средства със сравнима ефикасност. [26]

Преди започване на лечение с инхибитори на Янус киназата е необходимо да се проведе скрининг за латентна инфекция, да се оцени рискът от рак и да се обсъдят стратегиите за ваксинация. По време на терапията е важно да се следи липидният профил и да се следи за симптоми на тромбоза и инфекция. [27]

Окончателният избор на този клас е оправдан при пациенти с неуспех на няколко линии на терапия или при специфични клинични обстоятелства, когато очакваната полза надвишава индивидуалния риск. Решението винаги е индивидуално. [28]

Таблица 5. Инхибитори на Янус

Ситуация	Коментар
Неефективност на стандартните основни средства	Разглежда се като вариант за лечение, когато се вземат предвид рисковете
Възраст 65 години и повече, активно пушене, висок сърдечно-съдов риск, анамнеза за тромбоза	Алтернативите са за предпочитане, ако са налични.
Риск от тежки инфекции	Скринингът и ваксинацията са задължителни, както е посочено.
Наблюдение	Липиди, признаци на тромбоза, инфекции, скрининг за рак съгласно стандартите

Перорални глюкокортикоиди: възможно най-кратко и по-рядко

Системните глюкокортикоиди бързо намаляват възпалението и болката, но токсичността се увеличава с дозата и продължителността. Настоящите насоки за ревматоиден артрит препоръчват избягване на системната им употреба и, ако е неизбежно, ограничаването ѝ до възможно най-краткия курс, като едновременно с това се оптимизира фоновата терапия. [29]

При псориатичен артрит системните глюкокортикоиди не се препоръчват поради риск от нежелани кожни реакции и други усложнения. За облекчаване на ставните симптоми се предпочитат базисни средства и таргетна терапия, докато краткосрочните локални интервенции се разглеждат индивидуално. [30]

Решението за съкращаване на курса при пациенти с остро обостряне на симптомите се взема, като се вземат предвид съпътстващи заболявания, захарен диабет, остеопороза и инфекциозни рискове. Важно е предварително да се обсъди стратегията за намаляване на дозата и планът за прекратяване на приема. [31]

Важно е да се помни, че продължаването на приема на глюкокортикоиди често маскира недостатъчния контрол на заболяването и вместо да се удължава курсът, основната терапия трябва да се засили като част от лечебната стратегия, докато се постигне целта. [32]

Хранителни добавки и „естествени“ хапчета: Какво казват доказателствата

Глюкозаминът и повечето форми на хондроитин не се препоръчват за остеоартрит на коляното и тазобедрената става, тъй като не демонстрират клинично значимо подобрение на болката и функцията. Изключение прави условната препоръка за хондроитин за остеоартрит на ръката в избрани случаи, предвид ограничените и разнородни доказателства. [33]

Редица други лекарства, които са изглеждали обещаващи в миналото, не са доказали своята ефективност и следователно не се препоръчват за рутинна употреба при остеоартрит. Откритото обсъждане на очакванията и икономическата ефективност е важно тук. [34]

Ако пациентът приема добавки, трябва да се оцени рискът от взаимодействия, качеството на продукта и липсата на фалшиви обещания за „възстановяване на хрущяла“. Решението за продължаване се основава на обективна полза и безопасност. [35]

По този начин ролята на хранителните добавки в лечението на артрит е ограничена и те не заместват доказани методи, основани на препоръки от специализирани общества. [36]

Таблица 6. Кога трябва незабавно да посетите лекар и кога хапчетата не са най-добрият вариант

Ситуация	Защо това е важно?	Какво да направите
Внезапна силна болка и подуване в едната става, треска	Риск от инфекциозен артрит	Спешно се обърнете към лекар за пункция на ставата и започване на лечение.
Бързо нарастваща скованост сутрин, множество възпалени стави	Възпалителен артрит е вероятен	Ранното започване на фонова терапия подобрява резултатите
Кърваво повръщане, черни изпражнения поради нестероидни противовъзпалителни лекарства	Възможно стомашно-чревно кървене	Незабавна помощ, спиране на лекарството, гастропротекция
Болка в гърдите, задух, едностранно подуване на краката, свързани с инхибитори на Янус киназа	Риск от тромбоза или емболия	Спешно отидете на спешна помощ
Дългосрочна употреба на глюкокортикоиди без план за отказване	Висок риск от системни усложнения	Преразглеждане на стратегията, връщане към основна терапия

Как да създадете персонализиран план за приемане на хапчета

Първата стъпка е точна диагноза и определяне на „вида артрит“, тъй като целите на лечението варират при различните състояния. При остеоартрит това е контрол на симптомите и функцията, докато при ревматоиден и псориатичен артрит това е потискане на имунното възпаление и предотвратяване на увреждане на ставите. Това е ключът към информираните решения за лечение. [37]

Втората стъпка е оценка на риска. Преди започване на нестероидни противовъзпалителни средства се оценяват стомашно-чревните, сърдечно-съдовите и бъбречните фактори и, ако е необходимо, се добавя инхибитор на протонната помпа. Преди започване на базовата терапия се извършва скрининг за инфекции и се разработва план за мониторинг на безопасността. [38]

Третата стъпка е стратегия за минимално достатъчно аналгетично въздействие. При остеоартрит се предпочитат локални форми, системни нестероидни противовъзпалителни средства се използват в кратки курсове, парацетамол се използва със строг контрол на дозата, дулоксетин се използва при пациенти с персистираща болка, а опиоиди се използват само по изключение. [39]

Четвъртата стъпка е лечението за постигане на целта при възпалителен артрит. Метотрексатът остава лечението от първа линия, алтернативите се подбират индивидуално, а инхибиторите на Янус киназа се използват след преценка на ползите и рисковете и вземане на всички предпазни мерки. Дългосрочните курсове на системни глюкокортикоиди се избягват. [40]

Обобщаващи таблици за взаимодействия и мониторинг

Таблица 7. Често срещани лекарствени взаимодействия и предупредителни знаци

Комбинация	Риск	Коментар
Нестероидни противовъзпалителни лекарства + антитромбоцитни средства или антикоагуланти	Кървене	Помислете за инхибитор на протонната помпа, наблюдавайте и намалете продължителността на курса, ако е възможно.
Диклофенак при пациенти с атеротромбоза	Сърдечно-съдови събития	Избягвайте, ако е възможно, помислете за алтернативи
Парацетамол + алкохол или няколко лекарства с парацетамол	Хепатотоксичност	Контрол на дневната доза, обучение на пациентите
Инхибитори на Янус киназата + висок сърдечносъдов риск	Тромбоза, злокачествени новообразувания	Индивидуална оценка на риска, търсене на алтернативи, строг мониторинг

Таблица 8. Минимален мониторинг на безопасността за ключови таблетки

Подготовка	Преди началото	В процес на разработка
Нестероидни противовъзпалителни лекарства	Риск от стомашно-чревни и сърдечно-съдови усложнения, бъбречна функция	Симптоми на кървене, креатинин, кръвно налягане, както е посочено
Парацетамол	Оценка на рисковите фактори за хепатотоксичност	Проследяване на общата доза, признаци на чернодробно увреждане
Метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин	Пълна кръвна картина, чернодробни ензими, скрининг за инфекции	Пълна кръвна картина и чернодробни ензими според графика
Хидроксихлорохин	Основен офталмологичен преглед	Годишен скрининг, както е посочено
Инхибитори на Янус киназа	Скрининг за инфекции, сърдечно-съдов риск	Липиди, тромбоза, инфекции, скрининг за рак

Ключови изводи за пациенти и лекари

Лекарствата за артрит действат по различен начин: някои облекчават болката, докато други променят хода на самото заболяване. Колкото по-точно са определени целта и видът на артрита, толкова по-голям е шансът за правилен избор и безопасен резултат. При остеоартрит акцентът е върху краткосрочната употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства с гастропротекция, ако съществува риск, предпазлив подход към парацетамола и целенасочена употреба на дулоксетин. [41]

При ревматоиден и псориатичен артрит акцентът е върху ранната, базисна терапия, където метотрексатът остава основната терапия, а инхибиторите на Янус киназа се използват след оценка на рисковете и алтернативите. Избягват се дълги курсове със системни глюкокортикоиди, като се дава приоритет на засилването на основните режими. [42]

Редовното наблюдение и преглед на терапията са също толкова важни, колкото и започването на правилното лечение. Това намалява честотата на усложненията, поддържа придържането към режима и подобрява качеството на живот за години напред. [43]