Таблетки за аритмия

Антиаритмичните лекарства са лекарства, които или забавят проводимостта и скоростта на свиване, или променят възбудимостта на сърдечния мускул, за да възстановят или поддържат нормален сърдечен ритъм. Целта им варира от контролиране на сърдечната честота при предсърдно мъждене до предотвратяване на повтарящи се епизоди на камерна тахикардия. [1]

Важно е да се разбере, че лекарствата не винаги са първият избор. За много пациенти с пароксизмална или персистираща аритмия, съвременните инвазивни методи – катетърна аблация, поставяне на пейсмейкър или имплантируем кардиовертер-дефибрилатор – са по-ефективни и по-безопасни. Медикаментите се използват по-често, когато аблацията не е налична, е противопоказана или като временна мярка. [2]

Подходите за лечение са разделени на две основни стратегии: контрол на честотата и контрол на ритъма. Контролът на честотата се фокусира върху поддържането на камерната честота в безопасен диапазон и подобряване на благосъстоянието на пациента. Контролът на ритъма се опитва да възстанови и поддържа синусовия ритъм, използвайки антиаритмични лекарства или аблация. Изборът на стратегия зависи от симптомите, съпътстващите заболявания и прогнозата. [3]

При предписване на лекарства е изключително важно да се вземат предвид противопоказанията, взаимодействията и необходимостта от мониторинг. Много антиаритмични лекарства са потенциално проаритмогенни – т.е. те сами по себе си могат да причинят сериозни камерни аритмии – така че те трябва да бъдат избрани и наблюдавани от лекар. [4]

Как действат антиаритмичните лекарства?

Класическата класификация на Уонг-Уилямс (Ia, Ib, Ic, II, III, IV) остава лесна за разбиране: тя групира лекарствата въз основа на техните ефекти върху йонните канали и фазата на акционния потенциал. На практика много съвременни лекарства действат едновременно чрез няколко механизма, така че класификацията се допълва от клинични насоки. [5]

Бета-блокерите (клас II) намаляват симпатиковата стимулация, намаляват честотата на синусовия възел и забавят атриовентрикуларната проводимост. Те са основният инструмент за контрол на честотата при суправентрикуларни тахикардии и предсърдно мъждене. [6]

Натриевите блокери от клас I са разделени на подкласове. IC лекарствата (флекаинид, пропафенон) значително забавят скоростта на деполяризация и се използват за възстановяване и поддържане на синусов ритъм при липса на структурно сърдечно заболяване. Лекарствата от клас Ia и Ib се използват по-рядко и изискват мониторинг поради рисковете, които представляват. [7]

Клас III блокира калиевите канали и удължава реполяризацията. Амфотерните примери – амидарон и соталол – често се използват за продължителни аритмии, но изискват QT мониторинг и органна токсичност (особено амидарон). Настоящите насоки ги препоръчват с повишено внимание и с обмисляне на алтернативи. [8]

Най-често използваните таблетки и какво е важно да знаете за тях

Бета-блокери. Лекарствата от тази група (метопролол, бизопролол и есмолол, прилагани интравенозно при спешни ситуации) са първата линия на лечение за контрол на честотата при предсърдно мъждене и за предотвратяване на надкамерна тахикардия при много пациенти. Те са по-безопасни при исхемия и хронична сърдечна недостатъчност, отколкото някои антиаритмични лекарства. [9]

Флекаинид и пропафенон. Мощни средства за коригиране на ритъма при пациенти без коронарна артериална болест или значителни структурни аномалии. Те не трябва да се използват при пациенти с тежка левокамерна дисфункция, исхемия или кардиомиопатия поради риска от предизвикване на фатални камерни аритмии. Много режими изискват предварително болнично изследване за оценка на толерантността. [10]

Амидарон. Широко ефективен при много форми на аритмия и често използван при продължителна камерна и надкамерна тахикардия. Използва се, когато други лекарства са се провалили или са противопоказани. Амидаронът обаче изисква задължително наблюдение на функцията на щитовидната жлеза, черния дроб, белите дробове и очите. Има забавена органна токсичност при продължителна употреба. [11]

Соталол и дофетилид. Соталолът комбинира бета-блокиращи и калий-блокиращи ефекти, удължава QT интервала и увеличава риска от torsades de pointes при хипокалиемия или когато се комбинира с лекарства, които удължават QT интервала. Дофетилидът не е универсално достъпен и изисква хоспитализация при започване поради риска от значително удължаване на QT интервала. [12]

Възможности за лечение на предсърдно мъждене: кога да се използват хапчета, кога да се използва аблация

При предсърдно мъждене изборът между контрол на честотата и контрол на ритъма е индивидуализиран. Новите насоки на ESC и ACC AHA изместват акцента към по-ранен контрол на ритъма при симптоматични пациенти, особено ако целта е да се запази качеството на живот и да се намали рискът от сърдечно ремоделиране. Лечението обаче трябва да отчита възрастта, съпътстващите заболявания и предпочитанията на пациента. [13]

Контрол на честотата. Ако пациентът е стабилен и симптомите са умерени, контролът на честотата може да бъде основният подход, като в определени ситуации се използва бета-блокер, блокер на калциевите канали или дигоксин. Това намалява натоварването на камерите и подобрява толерантността. Антикоагулацията се оценява с помощта на скалата за риск от инсулт, независимо от стратегията за управление на ритъма. [14]

Контрол на ритъма. За възстановяване на синусовия ритъм се използва или електрическа кардиоверсия, или антиаритмични лекарства (флекаинид, пропафенон, дофетилид, амидарон), или аблация в случай на рецидиви или ако пациентът предпочита да не приема лекарства. Настоящите данни подкрепят ползата от ранната аблация при избрани пациенти по отношение на контрола на симптомите и намаляването на рецидивите. [15]

Антикоагулация. Независимо дали е избрана стратегия за контрол на честотата или за контрол на ритъма, решението за антикоагулация се основава на риска от инсулт, измерен чрез CHA2DS2-VASc скалата. Антикоагулация може да се наложи дори след успешна кардиоверсия, за да се предотврати емболизъм. Това е основен клиничен критерий. [16]

Лечение на камерни аритмии и спешни сценарии

Острата животозастрашаваща камерна тахикардия и фибрилация изискват незабавно лечение: дефибрилация, спазване на алгоритмите за кардиопулмонална ресусцитация и интравенозно приложение на амидарон или лидокаин, в зависимост от ситуацията. Пероралните лекарства са второстепенни и се използват след стабилизиране, за да се предотврати рецидив. [17]

За хронична профилактика при пациенти с исхемична кардиомиопатия и висок риск от смърт, методите, базирани на устройства, като имплантируеми кардиовертер-дефибрилатори, са за предпочитане пред основните антиаритмични средства. Антиаритмичните средства се използват като допълнение или когато не е показано устройство. [18]

В случаи на синкоп или чести камерни екстрасистоли, трябва да се изключат исхемия, електролитен дисбаланс и лекарствена токсичност. Ако се установи потенциално лечима причина, лечението е насочено към нейното коригиране; ако не, въпросът за предписване на ААД или имплантиране на устройство се решава след преглед. [19]

Алгоритмите за лечение на аритмии извън болницата и в болницата се основават на международни препоръки; важно е своевременно да се започне подходяща терапия и своевременно да се включи специалист по ритъм. [20]

Странични ефекти, наблюдение и взаимодействия - какво е важно Вашият лекар да наблюдава

Много антиаритмични лекарства са токсични при продължителна употреба. Амидарон изисква мониторинг на функцията на щитовидната жлеза, черния дроб и белите дробове; при пациенти, приемащи амидарон, периодичните TFT, LFT и рентгенография на гръдния кош са стандартни. Нивата на чернодробните ензими и респираторните симптоми трябва да бъдат оценени от лекуващия лекар. [21]

Удължаването на QT интервала е ключов риск при редица лекарства от клас III и някои лекарства от клас I. Трябва да се оцени изходният QTc интервал, да се избягва комбинацията с други лекарства, които удължават QT интервала, и да се следят електролитите. Ако се наблюдава значително удължаване, приемът на лекарството трябва да се прекрати. [22]

Лекарствата се метаболизират чрез различни ензимни системи, така че са възможни важни лекарствени взаимодействия: амидарон усилва ефектите на варфарин, статини и много други лекарства чрез инхибиране на CYP; флекаинид се усилва, когато се комбинира с CYP инхибитори. Наложително е да се провери за възможни взаимодействия преди предписване. [23]

Пациентите в напреднала възраст и тези с бъбречно или чернодробно увреждане се нуждаят от корекция на дозата и по-често наблюдение. Важно е също да се оцени полифармацията и рискът от падания по време на лечение с антиаритмични средства, които могат да причинят брадикардия или синкоп. [24]

Специални групи: бременност, напреднала възраст, сърдечна недостатъчност

По време на бременност изборът на антиаритмични лекарства е ограничен. Много лекарства са противопоказани или изискват повишено внимание. Например, амидарон обикновено се избягва през първия триместър поради тератогенния му риск, но може да бъде оправдан в спешни ситуации. Решението се взема след консултация с кардиолог и акушер-гинеколог. [25]

При сърдечна недостатъчност се предпочитат лекарства с доказана безопасност. Някои антиаритмици нарушават контрактилитета; амидарон се счита за относително безопасен при пациенти с намалена фракция на изтласкване, но изисква наблюдение. Лекарствата от клас IC са противопоказани при пациенти с тежко структурно сърдечно заболяване. [26]

При пациенти в напреднала възраст, контролът на честотата и стратегиите с нисък риск трябва да бъдат приоритет; контролът на ритъма със силни антиаритмични лекарства увеличава риска от усложнения. Алтернатива е аблация, ако процедурата се понася добре. [27]

Ако пациентът е млад, симптомите са тежки и аритмията е резистентна към лекарства, ранната консултация за аблация е оправдана: настоящите данни показват ползата от ранната инвазивна стратегия за подобряване на резултатите. [28]

Маси

Таблица 1. Класове антиаритмични лекарства и примери

Клас	Механизъм	Примери
Иа	Блок натриевите канали, удължаване на реполяризацията	Прокаинамид, дизопирамид
Иб	Краткодействащи натриеви блокери	Лидокаин
Ic	Тежък натриев блок, забавяне на проводимостта	Флекаинид, пропафенон.
II	Бета-блокери	Метопролол, бисопролол
III	Блокери на калиевите канали, удължаване на реполяризацията	Амидарон, соталол, дофетилид
IV	Блокери на калциевите канали	Дилтиазем, верапамил.

Таблица 2. Избор на лекарство въз основа на клиничната ситуация

Ситуация	1-ви избор	Коментари
Честотен контрол в AF	Бета-блокер или дилтиазем	Помислете за сърдечна недостатъчност и бронхиална обструкция
Контрол на ритъма при пациенти без структурни заболявания	Флекаинид или пропафенон	Само след изключване на исхемия и кардиомиопатия
Рефрактерна камерна тахикардия	Амидарон	Често като временна мярка, докато устройството бъде инсталирано
Пациент с намалена левокамерна фракция на изтласкване (ЛКФИ)	Амидарон е за предпочитане	Други лекарства може да са противопоказани.

Таблица 3. Ключови нежелани реакции и мониторинг на ключови лекарства

Подготовка	Основни рискове	Необходимо наблюдение
Амидарон	Белодробна фиброза, хипер- или хипотиреоидизъм, хепатотоксичност	TFT, LFT, рентгенография на гръдния кош, офталмологичен преглед
Соталол	Удължаване на QT интервала, брадикардия	ЕКГ при започване и коригиране на дозата, електронно мониториране на креатинина
Флекаинид	Индукция на венозна тромбоза (ВТ) при структурни заболявания	Да не се използва при исхемия, ЕКГ, хоспитализация в началото, ако е необходимо
Бета-блокери	Брадикардия, бронхоспазъм при астматици	Пулс, кръвно налягане, респираторни симптоми

Таблица 4. Важни лекарствени взаимодействия и предупреждения

Комбинация	Риск / коментар
Амидарон + варфарин	Необходими са повишена антикоагулация, корекция на INR и мониторинг
Флекаинид + инхибитори на CYP2D6	Повишена концентрация на флекаинид, риск от аритмия
Соталол + други средства, удължаващи QT интервала	Риск от torsades de pointes
Грейпфрут	Повишава нивата на много антиаритмични средства чрез инхибиране на CYP

Таблица 5. Лекарства за спешна помощ и типични дози за спешна помощ

Сценарий	Лекарство и дозировка (указания)
Суправентрикуларната тахикардия е стабилна	Аденаозин 6 mg болус IV, след това 12 mg, ако няма ефект
Бърза реакция на предсърдно мъждене	Метопролол IV 2,5-5 mg бавно или Дилтиазем IV 10-20 mg
Животозастрашаваща камерна тахикардия	Амидарон IV 150 mg болус, след това инфузия
Камерно мъждене	Дефибрилация на предните кръстовидни латерални сглобки, адреналин, амидарон

Таблица 6. Препоръки за специални групи

Група	Характеристики на назначението
Бременност	Избягвайте много ААЛ; при спешни случаи избирайте лекарства с известен профил на безопасност и се консултирайте с интердисциплинарен специалист.
Възрастни хора	Ниски дози, повишено внимание поради полифармация и бъбречна недостатъчност
Сърдечна недостатъчност	Предпочита се амидарон, когато е необходим контрол на ритъма; избягвайте инхалаторни средства
Пациенти с удължен QT	Избягвайте соталол, дофетилид и комбинации от лекарства, про-QT интервал.

Кратки практически алгоритми за лекар по време на преглед

1. Пациент с предсърдно мъждене и тежки симптоми. Оценете хемодинамиката и обмислете спешна кардиоверсия. Ако пациентът е стабилен, изберете стратегия за регулиране на ритъма или честотата. Ако се обмисля контрол на честотата, приложете бета-блокер или дилтиазем; ако се обмисля контрол на ритъма, обмислете флекаинид, пропафенон или аблация. Антикоагулацията трябва да се основава на CHA2DS2-VASc скора. [29]
2. Пациент с камерна тахикардия. Оценете за исхемия, CHF и електролитни нарушения. В спешни случаи използвайте ACLS алгоритъма. За да предотвратите рецидив при пациенти с намалена фракция, помислете за ICD и, ако е неефективен, амидарон. [30]
3. Пациентът е млад, с пароксизмална суправентрикуларна тахикардия. В спешни случаи се използват вагусови маневри и аденозин. За профилактика, бета-блокерите или катетърната аблация са окончателният вариант. [31]

Заключение

1. „Хапчетата за аритмия“ са полезно средство, но не и панацея; изборът на лекарство зависи от специфичната аритмия, структурата на сърцето и риска от странични ефекти. [32]
2. Настоящите насоки все повече подкрепят ранния контрол на ритъма при избрани пациенти, но също така подчертават необходимостта от индивидуализиран подход и разглеждане на алтернативи - аблация и устройства. [33]
3. Амидарон остава „универсален“ по отношение на ефективността си, но изисква внимателно наблюдение на органите и взаимодействията. [34]
4. При всяка сериозна или рефрактерна аритмия, незабавно насочете пациента към електрофизиолог; много съвременни случаи се повлияват добре от ранно инвазивно лечение. [35]